近年来，自发性冠状动脉夹层（SCAD）已经成为年轻人急性心肌梗死的一种非动脉粥样硬化原因，尤其是在没有任何经典心血管疾病危险因素的年轻和中年女性中。尽管SCAD并不常见，但需要临床医生迅速而准确地作出诊断，因为SCAD引起的急性心梗与动脉粥样硬化性心梗在管理上有很大的不同。值得注意的是，SCAD可能是潜在的系统性动脉病变（即纤维肌发育不良）的一种临床表现形式。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。概述
顾名思义，自发性冠状动脉夹层即冠脉壁内血肿将心外膜冠状动脉壁的各层分开，伴或不伴内膜撕裂，而且与动脉粥样硬化、医源性损伤或外伤无关。有一种假说认为是内膜撕裂导致了假腔的形成与扩张，但20年前使用血管内超声检查就发现有病例在冠脉壁内发生血肿时没有伴随内膜撕裂。高分辨率光学相干断层扫描（OCT）结果支持了SCAD事件可能主要由血管内皮剥离/破裂导致继发性壁内出血和壁内血肿形成的这一假说（图1）。夹层皮瓣或壁内血肿扩大导致冠脉管腔受压并阻塞，引起急性心肌梗死。图1SCAD的血管造影、解剖示意图和血管内成像从青春期开始，SCAD可在任何年龄段发病，约90%的SCAD患者是47-53岁的女性。与心肌梗死患者相比，SCAD患者中典型心血管危险因素的患病率更低。数据显示，在所有急性心梗病例中，SCAD病因占不到1%。而在年龄小于50岁的女性中，1/4-1/3的心梗由SCAD引起；在妊娠或围产期，SCAD约占心梗的15%-20%。虽然SCAD是心梗的罕见病因，但在女性心梗中其影响不可忽视。在SCAD登记研究中，冠脉意外的血管异常较为常见（图2）。在患病率最高的群体中，有50%的患者伴有肌纤维发育不良。尸检及冠脉成像检查结果表明，SCAD可能是肌纤维发育不良的初始表现。与肌纤维增生异常相关的疾病包括颈动脉、内脏动脉和外周动脉动脉瘤以及假性动脉瘤、夹层和迂曲。图2SCAD患者的冠脉外血管异常临床症状和体征
超过90%的SCAD患者在初步评估时表现为心肌梗死。约有20%-50%的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），约3%-5%的患者有室性心律失常需要转复，2%出现心源性休克。85%-96%的患者报告的主要症状为胸痛，与手臂、颈部或背部的放射疼痛有不同程度的相关性。其他症状包括呼吸困难和出汗。由于最终诊断为SCAD的患者有27%初始肌钙蛋白水平正常，因此必须重视重视SCAD的诊断和鉴别，以避免漏诊。诊断
怀疑SCAD为病因的急性心梗患者应进行冠脉造影来确定诊断，并确定早期血运重建的高危解剖特征。早期识别至关重要，因为SCAD的管理与动脉粥样硬化性急性心梗的管理之间存在重要差异。SCAD包括不同的血管造影类别，主要根据是否存在内膜撕裂来区分（图1）。SCAD可以发生在任何冠状动脉中，但最常见累及左前降支及其分支。约10%-15%患者会发生多血管SCAD，并且是非连续动脉。虽然大多数SCAD病变可单独通过血管造影进行诊断，但将潜在的SCAD与其他冠脉狭窄的原因区分开来仍存在困难。相比动脉粥样硬化引起心梗的患者，对于临床情况稳定的SCAD患者，首选的治疗方法是药物治疗。因此，当血管造影不能诊断SCAD时，可以使用血管内超声或OCT等辅助成像技术来确诊。血管内成像——特别是具有高轴向空间分辨率（15μm）的OCT——可以通过显示真腔和假腔、壁内血肿、夹层皮瓣、窗孔和连接真腔和假腔的入路撕裂来确认SCAD的诊断。血管内成像还可帮助排除冠状动脉狭窄的其他原因，包括动脉粥样硬化斑块。然而，冠脉内成像并非没有风险，它仅适用于无法对SCAD诊断血管造影或在经皮冠脉介入治疗期间使用冠脉内成像进行指导的情况。急性心梗的药物治疗
关于SCAD引起的急性心梗的治疗决策应基于SCAD与冠脉粥样硬化病变之间的三个主要差异：（1）SCAD潜在的病理生理学特征是内侧剥离，而不是炎症和血栓形成环境中的斑块破裂/侵蚀；（2）与动脉粥样硬化病变的PCI治疗相比，SCAD的PCI治疗具有挑战性，且短期和长期预后较差；（3）影像学证据显示，SCAD病变部位经药物治疗后可愈合，血流恢复，狭窄程度降低（图3）。图3SCAD愈合80%的患者可经药物治疗痊愈。专家共识（非随机试验数据）建议，对于临床稳定的患者，药物治疗优于立即血运重建。如果存在高危特征，则应考虑立即进行血运重建。1.抗凝根据心肌梗死治疗指南，通常在诊断SCAD之前就开始抗凝和双联抗血小板治疗。这些药物在SCAD患者中的益处和最合适的持续时间尚未得到证实，需要平衡腔内血栓形成和壁内出血加重导致夹层扩张两方面的风险。由于这些原因，在没有明确的其他适应证的情况下，专家共识认为应在血管造影证实SCAD后停止抗凝治疗。在SCAD导致的急性心梗患者中，溶栓与临床恶化相关，因此不建议急性SCAD进行溶栓治疗。2.抗血小板诊断为SCAD的患者中有约90%出院时至少服用一种抗血小板药物。但是，目前还缺乏临床试验证据来指导SCAD患者进行抗血小板治疗。专家的共识是，在SCAD的急性期可考虑双联抗血小板治疗，对于接受药物治疗的患者最长可使用1年。心梗1年后抗血小板治疗持续时间尚存在分歧，临床中应个体化处理。3.β受体阻滞剂、ARB和ACEI这三类药物用于SCAD患者可参考心肌梗死和心力衰竭指南。β受体阻滞剂可能具有防止SCAD复发的额外获益。在一项纳入名患者的单中心观察性研究中，使用β受体阻滞剂可使复发性SCAD发生率降低64％。4.他汀类药物缺乏数据支持他汀常规用于SCAD引起的心肌梗死患者，队列研究显示他汀用于预防复发性SCAD的结果不尽相同。他汀的使用可能仅限于有其他用药指征的患者，例如高脂血症。5.抗心绞痛治疗SCAD后的胸痛很常见，并且经常导致再次入院。即使局部缺血评估正常或重复冠脉成像显示血管愈合，急性心梗后胸痛仍可能持续数月。患者应进行药物治疗并进一步进行心脏检查。药物可选择硝酸盐、钙通道阻滞剂或雷诺嗪。表1SCAD患者的长期综合治疗预防SCAD复发
SCAD后的死亡率很低，3年死亡率为1％，1年内为2％。但心梗复发的概率很高，在3-4年间约为17%-18%。这些复发性心梗大部分是由于复发性SCAD。复发性SCAD通常发生在不同的冠脉。可使用β受体阻滞剂预防，患有高血压的SCAD患者应优先考虑β受体阻滞剂。剧烈运动与SCAD相关，应根据患者的身体情况进行运动指导，建议避免等距运动、高强度耐力训练以及长时间的Valsalva动作。文献索引：KimESH.SpontaneousCoronary-ArteryDissection.NEnglJMed.Dec10;(24):-.非常感谢您对医脉通平台的