王东伟
郑州医院
1.心律失常的传统观念及管理
心律失常是由心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序异常引起的，在临床工作中较为常见，如果把窦性心律失常也计算在内，那么心律失常的发生率则为％，也就是说心律失常人皆有之，只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。多种疾病如冠心病、心力衰竭、心肌病、高血压、脑血管疾病、电解质紊乱、药物中*等均可引起心律失常出现，而熬夜、饮酒、吸烟、紧张激动等非病理状态下同样可以诱发心律失常，被形象的称为“节假日心脏综合征”。
目前常规的治疗手段主要包括抗心律失常药物及射频消融术、永久心脏起搏器治疗、自动除颤器（ICD）治疗、室性心律失常外科手术等介入治疗及外科手术治疗。据报道年中国大陆心律失常介入治疗注册数据显示起搏器总植入例数为台（单腔占比31%），ICD为台，CRT为台（CRTP占比43%），而我国年各省市自治区质控上报导管消融总量高达例。对心律失常的管理也多局限于发病时的抢救，多数患者被告知以休养为主，尽可能避免运动诱发或加重心律失常，但药物治疗效果的不满意、心肺运动耐量的下降、术后所带来的心理困扰及面临的复发风险严重影响患者的生活质量。近年来心脏康复在冠心病、心力衰竭等心血管疾病的应用获益也为心律失常患者康复带来了曙光。
心脏康复理念（HeartRehabiliaion）是融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心理医学、行为医学的专业体系，以医学整体评估为基础，通过五大核心处方“药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟处方”的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面和全程管理服务和关爱，其核心在于
传统心律失常依据其发生原理分为窦性心律失常、异位心律失常、生理性传导障碍、病理性传导障碍；如果依据心律失常发生时心率快慢又可分为快速型心律失常及缓慢型心律失常。而从心脏康复的角度再看心律失常分类，我们依据心脏功能状态及心律失常类型、心律失常发作时血流动力学情况是否对患者造成威胁分为良性心律失常及恶性心律失常（见图1）。良性心律失常即心律失常的诱发与心脏结构及功能异常无密切关系，随着运动强度的增加，某些心律失常（如房性早搏、室性早搏、室早二联律等）可能会逐渐减少、甚至消失，无血流动力学障碍；而恶性心律失常则可以再细分为心脏器质性病变致心律失常、非器质性病变致心律失常及特殊心律失常类型，如室上速、特发性室颤、室速，评估后根据心律失常的风险程度划分危险分层，明确心脏康复在各种心律失常中的可干预性，为心脏康复手段介入提供治疗时机。因此，解决通过心脏康复手段能解决的心律失常，协同原发病药物及手术治疗手段，尽可能的通过解除诱因、术前预康复、术后早期康复，达到减轻患者心理负担、改善运动耐量、提高生活质量的目标，即为心脏康复视角下心律失常管理的新思路。
图1心脏康复视角下心律失常分类
图2心脏康复视角下心律失常管理分类依据
3.心律失常的心脏康复治疗及获益
随着心脏康复理念的深入及认同，心律失常的治疗理念逐步发生演变，更注重于“防、治、康”，侧重于整体生活质量的提高和死亡率的降低。依据心律失常发生时患者心脏功能状态及对机体影响程度、心脏康复治疗的可干预性，分为良性心律失常、恶性心律失常；恶性心律失常又根据基础疾病器质性病变的可解决程度细分为能解决、部分解决及不能解决的心律失常。分以下四点具体介绍。
3.1良性心律失常疾病管理
长期不良的生活方式如熬夜、抽烟、饮酒、紧张等较易诱发心律失常，评估后多无心脏结构功能障碍，被纳入良性心律失常范畴。MunichBREW研究发现急性饮酒与心律失常和窦性心动过速有关，总心律失常发生率达30.5%。ARIC研究亦发现与从不吸烟人群相比，经常吸烟者房颤发生率增加1.5倍。对于存在睡眠呼吸暂停的患者，由于血液中代谢产物增多，交感神经兴奋或RASS系统激活，导致夜间心律失常（包括房性及室性心律失常）发生率亦较高，且发病率随疾病严重程度的增加而增加。此外，情绪及心理压力同样与心律失常关系密切，可能的机制在于：（1）心脏自主神经功能障碍（即交感兴奋占主导）；（2）愤怒在短期内通过诱导再极性化不稳定而触发室性心律失常；（3）大脑-心脏侧向性假说，大脑中的特定区域可能负责调节情绪的前心律失常效应，认为大脑半球的情绪和心脏表面的自主输入的侧向化导致了复极化不稳定和心源性猝死。针对这些良性心律失常疾病，并非都需要药物或更积极的手段干预，治疗重点在于调整目前不健康的生活方式，去除诱因，
运动疗法在同样在心律失常的心脏康复中处于核心地位，运动可能产生多种代谢、血流动力学和电生理改变，运动强度可能与出现心律失常相关，但对于良性心律失常患者，随活动强度增加，心律失常可能消失或减少。运动改善心律失常的机制包括：1.改善心肌缺血，提高心律失常出现的阈值；2.降低交感神经活性，减少血液中儿茶酚胺含量；3.提升副交感神经活性；4.降低β受体敏感性；5.改善心功能、减轻心脏扩大；6.超速驱动压抑的抑制效果；7.改善含脂质的能量代谢系统；8.降低精神应激反应。因此，评估患者运动风险，制定个体化运动处方，提高患者运动耐量同时，降低交感兴奋性，调节机体神经-体液内环境等至关重要。
3.2恶性心律失常疾病管理
3.2.1能解决或部分解决的器质性心脏病致心律失常管理
对于冠心病等器质性心脏病导致的心律失常，从心脏康复角度的治疗原则分析，首先需要开通犯罪血管，以解决心脏器质病变为主，尽我所能，解决能解决的病变。术后早期康复干预，包括呼吸训练、运动疗法、平衡、柔韧等，在此基础上，辅以双心、营养、睡眠处方管理。如果器质性病变不能完全或完美解决时，心脏康复则作为重要的治疗环节，并作为核心环节，达到心脏功能提升为主，同时兼顾其他脏器功能的改善，减轻患者心理负担、提高预后及患者生活质量。MalmoV等研究发现有氧训练对房颤症状、VO2peak、左房和心室功能、血脂水平和生活质量存在显著影响。另一项关于有氧间歇训练对于心肌梗死患者研究中表明有氧间歇运动可显著降低心肌梗死后诱发的室性心律失常的发生。
3.2.2特殊心律失常管理
对于特殊型心律失常，如突发室上速、室速、室颤等，首先评估患者血流动力学状况，需紧急处理的心律失常，依据指南指导下给予药物、电复律、置入器械装置等相应处理，明确原发病，病情相对平稳后，尽早再评估，结合心脏康复“五大处方”综合管理，探寻运动康复介入时机。Berg等针对例首次植入性心律转复除颤器的患者随机(1:1)进行心脏综合康复(12周的运动训练和1年的心理教育随访)，与常规治疗比较，心脏综合康复可显著改善ICD植入患者的身体运动耐力及在心理健康方面具有中等或较高的临床效果，而且个性化运动训练和咨询使患者更有安全感，并支持制定ICD患者管理生活的应对策略。
3.2.3不能解决的器质性心脏病致心律失常管理
对于不能解决的器质性病变诱发的心律失常，如处于中晚期心力衰竭的患者，多易合并房性或室性心律失常，其中房颤和室性心律失常（室早、室速、室颤）的临床意义最为重要，其发生机制主要包括心肌重构（心电及结构的重构）、电解质紊乱（多为钙离子、镁离子、钾离子等电解质紊乱）及神经内分泌系统激活等。治疗原则上依赖于药物治疗及五大处方综合管理。AliA等在有氧运动训练对慢性心力衰竭患者心室复极指标影响的研究中发现，心脏康复运动训练后，慢性心力衰竭（CHF）患者的运动能力轻微改善(结果不显著)，然而患者的QTd、JTc-d、QTc-d显著改善，提示有氧运动训练可显著降低CHF患者心室复极化弥散指数，从而减少心律失常的复发。年更新的《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》也推荐目前倾向于心衰的早期活动，对于慢性心衰急性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发因素、优化药物治疗外，若患者不存在活动禁忌的情况下（如伤口活动性出血、谵妄状态等），建议早期活动（Ⅰ期康复），并建议进行低强度抗阻运动（小哑铃、弹力带、沙袋）、关节松动、呼吸肌训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），旨在让患者早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症。
总之，从心脏康复的视角再看心律失常疾病管理，以心脏功能为核心对心律失常疾病再分类，针对致心律失常原发疾病可解决程度给予个体化治疗原则指导，为心脏康复早期介入寻求时机，从而提高治疗效果、减轻患者心理负担、改善患者运动耐量、提高患者生活质量、改善预后。
作者：顾迎春 王东伟
单位：郑州医院扫码查看学术荟萃专题
往期回顾1、学术荟萃｜高传玉：ST段抬高型心肌梗死治疗研究进展2、学术荟萃｜郭伟：血管战创伤救治原则3、学术荟萃｜辛世杰：医源性血管损伤的处理
4、学术荟萃｜吴立群：冷冻球囊消融治疗非阵发性心房颤动，敢问路在何方？5、学术荟萃｜田野：自主研发声动力新技术遏制血管内斑块6、学术荟萃｜戈小虎：感染性主动脉瘤的诊疗进展7、学术荟萃｜*建华：感染性腹主动脉瘤的手术治疗8、学术荟萃｜郝玉明：糖尿病患者的心脏功能保护9、学术荟萃｜周胜华：无导线起搏，起搏技术发展的又一里程碑10、学术荟萃｜陆信武：原位与体外预开窗技术在主动脉弓部三分支重建中的不同体会11、学术荟萃｜张金盈：冠心病PCI术后风险积分荟萃12、学术荟萃｜杨丽霞：急性感染与心肌梗死13、学术荟萃｜舒畅：腔内治疗术后腹主动脉瘤破裂的诊断和治疗14、学术荟萃｜张刚成：经皮房间隔造口左心引流在静-动脉体外膜肺氧合治疗中的应用15、学术荟萃｜禄韶英：主髂动脉闭塞腔内治疗中导管定向溶栓的应用价值16、学术荟萃｜陈忠：立家之本——血管外科开放手术17、年度盘点｜于波：腔内影像与功能学在中国的应用现状与研究进展18、学术荟萃｜李广平：无导线起搏器研究进展19、年度盘点｜王琦光：卵圆孔未闭介入治疗器械的现状与前景20、学术荟萃｜李昭辉：基于价值医疗的健康医疗体系建设21、学术荟萃｜江勇：人工智能在超声心动图的应用及进展22、年度盘点｜夏云龙+刘基巍：肿瘤心脏病领域学科进展23、学术荟萃｜谢瑞芹：心腔内超声心动图在左心耳封堵中的应用24、学术荟萃｜屈正：当今可穿戴动态心电图记录仪的性能特点与判读模式25、学术荟萃｜卢成志：经皮去肾交感神经消融术的研究进展26、学术荟萃｜张曹进：卵圆孔未闭与偏头痛的研究进展27、学术荟萃｜马立人：干细胞治疗糖尿病足创面的研究进展28、学术荟萃｜廖玉华：舒张性心衰早期防治专家建议29、学术荟萃｜张*：以回旋支开口狭窄为主的左主干分叉病变PCI30、学术荟萃｜刘强：破裂腹主动脉瘤的诊断与治疗31、学术荟萃｜刘梅林：老年人调脂治疗进展32、学术荟萃｜姚启恒：心力衰竭与肿瘤之间的关系33、年度盘点｜马依彤：心力衰竭药物临床研究新进展34、年度盘点｜*鹤：左心耳封堵研究新进展35、学术荟萃｜李易：老年冠心病的中西医结合治疗36、学术荟萃｜张然：免疫、炎症与急性冠脉综合征：发病新机制和治疗新策略37、学术荟萃｜杨杰孚：年心力衰竭领域重磅研究盘点38、学术荟萃｜林文华：腹股沟血管穿刺及并发症预防和处理研究进展39、学术荟萃｜郑曰宏：肾动脉瘤外科治疗现状与进展40、学术荟萃｜吴旸：慢性心力衰竭中医证型与左室射血分数相关性的Meta分析41、学术荟萃｜刘凡：慢性心力衰竭药物治疗42、学术荟萃｜朱鲜阳：医源性房间隔缺损的认识和处理43、学术荟萃｜钟杭美：急性非ST段抬高型心肌梗死心电图表现与研究进展44、学术荟萃｜张健：住院心力衰竭患者入院时血钠水平与院内病死率的关系45、学术荟萃｜马翔：经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄46、学术荟萃｜钟敬泉：关于房颤消融后中断口服抗凝药风险的研究47、学术荟萃｜张海波：三尖瓣生物瓣毁损的微创介入瓣中瓣治疗1年随访48、学术荟萃｜张静：ACS合并肾功能不全患者的抗血小板治疗49、学术荟萃｜吴明营：二尖瓣脱垂的基因研究进展50、学术荟萃｜季晓平：重症心衰的治疗难点和策略51、学术荟萃｜袁宇：新型冠状病*病之心肌损害述评
52、年度盘点｜葛均波：经导管瓣膜治疗年终盘点53、学术荟萃｜华伟：推广全皮下植入型心律转复除颤器国内应用：砥砺前行正当时54、年度盘点｜杨建勇：介入放射学：从技术走向科学55、学术荟萃｜朱化刚：医源性血管损伤的防治永远都在路上56、学术荟萃｜史冬梅：冠状动脉杂交技术在心肌血运重建中的应用57、学术荟萃｜陈茂：心脏瓣膜病介入治疗进展58、学术荟萃｜李玉明：ISH国际高血压实践指南解读：妊娠期高血压疾病59、学术荟萃｜徐伟：冷冻球囊消融治疗心房颤动60、学术荟萃｜*勇慧：进化中的肿瘤经导管动脉化疗栓塞术61、学术荟萃｜王胜煌：SPECT联合CAG在冠心病治疗中的价值62、学术荟萃｜孙艳玲：从高血压管理视角谈顽固性高血压--写在年世界高血压日之前的思考63、学术荟萃｜曾建平：射血分数保留的心力衰竭的病理生理机制进展64、年度盘点｜刘斌：年中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组工作盘点及年工作展望65、学术荟萃｜戴若竹：早期康复对ICU获得性衰弱的防治66、学术荟萃｜汪文娟：房室折返性心动过速的心动周期对其诱发窗口的预测价值67、学术荟萃｜苏瑞瑛：非ST段抬高型急性冠脉综合征：心电图在临床中的应用68、学术荟萃｜侯应龙：冠状动脉支架内再狭窄的治疗进展69、学术荟萃｜姜伟峰：ICE可完全替代TEE进行房颤射频手术前左房及左心耳血栓的鉴别70、学术荟萃｜余雷：介入方法在肿瘤治疗中的应用进展71、学术荟萃｜潘港：房颤患者左心耳影像学检查进展
72、学术荟萃｜李振华：国内外区域医疗策略经验
73、学术荟萃｜汪道文：暴发性心肌炎：从病理生理机制到临床综合救治
74、学术荟萃｜范粉灵：肺动脉高压患者心肺康复---老话题新方向
75、学术荟萃｜刘红旭：益气逐瘀法（参元益气活血胶囊）对缺血性心脏病全事件链的的心肌保护作用
76、学术荟萃｜牟建*：从分层推荐看国际高血压指南的实践意义
77、学术荟萃｜刘莹：与时俱进—聚焦心力衰竭诊治新思考
78、学术荟萃｜姚焰：心率减速力在血管迷走性晕厥中应用的系列研究
79、学术荟萃｜张玉顺：十年磨一剑：ESC成人先心病指南更新点速览
80、学术荟萃｜戴向晨：台上预开窗腔内主动脉修复术重建内脏动脉的近中期结果分析
81、学术荟萃｜李春洁：我国急性ST段抬高型心肌梗死药物溶栓后行经皮冠状动脉介入治疗的策略探讨
82、学术荟萃｜苑海涛：左主干病变血运重建策略及研究进展
83、学术荟萃｜王斌：左主干和前降支近端严重病变的特异心电图表现
84、学术荟萃｜贾玉和：经皮心内膜肥厚室间隔射频消融术的临床应用现状与展望
85、学术荟萃｜沈节艳：二胎*策下不同胎次妊娠合并肺动脉高压的前瞻性队列研究
86、学术荟萃｜余新艳：远程网络在公共卫生体系中价值的思考
87、学术荟萃｜邱福轩：自体富血小板凝胶在治疗糖尿病足溃疡中的应用
88、学术荟萃｜高宗恩：缺血性脑卒中后恶性脑水肿的研究进展
89、学术荟萃｜周宁：CD36在心血管系统疾病中的作用
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别