感染
是微生物侵入宿主体内引起的病理变化或疾病状态，机体在发生感染后会出现局部或全身的炎症反应，表现为充血、肿胀、疼痛、渗出（如分泌物增加）、发热、白细胞升高及影像学改变等。急诊抗感染治疗分为经验性治疗和目标治疗，其中经验性治疗应基于“LESSS”原则，是急危重症者常用的抗感染治疗策略。
一．感染性疾病的治疗原则
①《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识本共识》（年）中指出，若感染导致了急性或进展性器官功能不全、血流动力学不稳定或需机械通气支持时，应视为重症感染。若早期缺乏全面的临床资料情况下，建议使用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）来识别重症感染者。qSOFA评分包括三项指标：呼吸频率≥22次/min、意识改变、收缩压≤mmHg，每项计1分。若感染所致的qSOFA评分≥2分时死亡风险明显增加，应视为重症感染。对临床资料相对较全者（如留观、住院或EICU者），建议采用更为详细的序贯器官衰竭评分（SOFA），是目前急诊和危重症者中较常规使用的区分感染严重程度的评分系统，若感染者SOFA评分≥2分，应视为重症感染。
②经验性治疗感染性休克者时，若耐甲氧西林的金*色葡萄球菌（MRSA）当地检出率超过20%时，需经验性覆盖MRSA。
③一般符合以下条件者需警惕多药耐药菌的感染：本次就诊前90d使用过静脉抗菌药物；本次就诊合并感染性休克；本次就诊感染导致急性呼吸窘迫综合征；住院时间超过5d的感染；本次就诊感染发生前已经开始肾脏替代治疗。
④铁锈色痰提示肺炎链球菌；砖红色痰提示肺炎克雷伯菌；*绿色或翠绿色痰液提示铜绿假单胞菌；脓性痰伴有恶臭提示厌氧菌；白色粘稠、难以咳出的拉丝样痰提示白色念珠菌；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病。
⑤大肠埃希菌是泌尿系统感染的最主要病原菌，占80%以上，其他致病菌包括肠球菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、支原体、衣原体和淋病奈瑟菌等。大肠埃希菌对左氧氟沙星和环丙沙星耐药率为50%以上，药物敏感率为40%左右。目前无对局部感染部位（如尿液）的药敏判断标准，都是按照血药浓度为基础来进行判断，在高药物浓度部位发生感染时建议结合临床疗效合理参考耐药数据。
经验性抗感染病原体分布
感染的部位
可能的病原菌
肺炎
社区获得性肺炎（CAP）
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金*色葡萄球菌
非典型肺炎
肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺*团菌
结核
结核分枝杆菌
上呼吸道感染
化脓性链球菌、流感嗜血杆菌
鼻窦炎
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
中耳炎
肺炎链球菌
细菌性脑膜炎
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌、无乳链球菌、单核细胞增多李斯特菌
胃炎
幽门螺杆菌（Hp）
尿路感染
大肠埃希菌、其他肠杆菌、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌
眼部感染
金*色葡萄球菌、淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原体
皮肤感染
金*色葡萄球菌、化脓性链球菌、铜绿假单胞菌
食物中*
空肠弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏杆菌、梭状芽孢杆菌、金*色葡萄球菌、大肠埃希菌
性传播疾病
沙眼衣原体、淋病奈瑟氏菌、梅*螺旋体、解脲支原体、杜克雷嗜血杆菌
二．感染性疾病的药物选用
常用药物如青霉素类药物、头孢菌素类药物、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂、碳青霉烯类药物、大环内酯类药物、喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物等。
分类
药物
注意事项
青霉素类药物
青霉素G、苄星青霉素、氯唑西林、氟氯西林、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林等
①敏感肺炎链球菌的首选药物，但近期肺炎链球菌耐药菌株（PRSP）的分离率有所升高。
②青霉素皮试禁用于近4周内发生过速发型过敏反应者；过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
③青霉素皮试前：应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身用第一代抗组胺药物（苯海拉明）至少72h，第二代抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定）至少1周，停用鼻腔喷雾剂至少72h；雷尼替丁等H2受体拮抗剂应停用至少48h；β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等药物可能影响对速发型过敏反应的救治，皮试前应停用至少24h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。
头孢菌素类药物
头孢唑林、头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼、头孢唑肟等
①多数第三代头孢菌素类药物对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶稳定，但对细菌产生的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和AmpC酶不稳定。第四代头孢菌素类药物对金*色葡萄球菌等革兰阳性菌的作用较第三代强，对产酶革兰阴性菌的稳定性优于第三代头孢菌素类药物。
②含甲硫四氮唑侧链如头孢哌酮、甲硫三嗪侧链如头孢曲松、氨基噻唑侧链如头孢噻肟等，可能发生“双硫仑样反应”，建议避免饮酒。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，机制可能与合成维生素K的肠道菌群受到抑制有关，营养不良、吸收不良（如肺囊性纤维化者）、酒精中*者和长期静脉输注高营养制剂在内者存在上述危险。
③若是对青霉素类严重过敏，则禁用头孢菌素类药物；若是对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重选用头孢菌素类药物，而青霉素类与第一代头孢菌素类药物的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代、四代头孢菌素类药物，因此宜选用二代、三代、四代头孢菌素类药物，尤其是三、四代头孢菌素类药物，但仍需严密观察。
④头孢曲松钠的钙盐易沉淀于胆囊中，形成头孢曲松钠相关性胆囊假性结石，停药后可自行消，也称可逆性结石或假结石症。其机制主要是头孢曲松钠在体内不被分解，而以原形经胆囊、肾排出，其中1/3随胆汁排出，2/3随尿液排出，故在胆汁及尿液中的药物浓度高。头孢曲松钠解离后的阴离子与钙离子亲和力较高，易在胆囊及肾集合系统内形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物而形成结石。另外，头孢曲松钠制剂不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。其与含钙剂或含钙产品合并用药有可能致致死性结局的不良事件。
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂
阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶/阿维巴坦等
①对多种革兰阳性菌、阴性菌有良好的抗菌作用，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、部分肠杆菌科细菌等细菌所产的β-内酰胺酶有较强的抑制作用，已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。其中头孢哌酮-舒巴坦中的舒巴坦制剂还有抗不动杆菌的活性。
②抗菌作用主要取决于其中的β-内酰胺类药物，β-内酰胺酶一般不增强与其配伍药物的抗菌活性。
碳青霉烯类药物
亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南、比阿培南等
①硫霉素衍生物的广谱抗菌药物，通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用，对铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、葡萄球菌等革兰阳性和阴性菌都有强大的杀菌活性。
②近年来铜绿假单胞菌、不动杆菌等对碳青霉烯类药物的耐药率呈逐年上升趋势，且临床产灭活碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶的细菌也呈上升趋势，使用时需注意。
③可引起严重中枢神经系统反应，多发生于原患有癫痫等中枢神经系统疾病者及肾功能减退未减量用药者，上述基础疾患者应慎用。中枢神经系统感染者不宜用亚胺培南/西司他丁，有指征可应用美罗培南或帕尼培南/倍他米隆时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。与丙戊酸或双丙戊酸联用，可能致后两者的血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，不推荐联用。
大环内酯类药物
红霉素、克拉霉素、阿奇霉素
等
①对常见的病原菌有良好的抗生素后效应（PAE），主要用于社区获得性呼吸道感染，对支原体属、衣原体属等非典型病原体有良好的抗菌活性。
②可能诱发心肌复极异常、尖端扭转性心动过速、Q-T间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等，甚至室颤或猝死，虽罕见但为致死性。初始使用时，应充分评估心血管不良反应的风险，尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者，基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用，禁用于Q-T间期延长者（包括先天性长Q-T综合征和药物继发性）。克拉霉素等禁与特非那定合用，以免引起心脏不良反应；与喹诺酮类药物联用，可增加Q-T间期延长的风险，严重时可致致命性心律失常，尽量避免联用。
喹诺酮类药物
环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、莫西沙星、加替沙星、奈诺沙星等
①左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等作为“呼吸喹诺酮”对肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎支原体、衣原体及嗜肺*团菌等社区获得性肺炎病原微生物有良好的杀菌活性。奈诺沙星是新型不含氟的C8位甲氧基结构的喹诺酮类药物，对革兰阳性菌和革兰阴性菌及非典型病原体有一定的抗菌作用，对耐药的肺炎链球菌（PRSP）和耐甲氧西林的金*色葡萄球菌（MRSA）有较强的抗菌活性。
②主要经肾排泄，肾组织和尿液中浓度均较高，可用于治疗敏感菌导致的上、下尿路感染。
③可引起QT间期延长、血糖紊乱、重症肌无力加剧、周围神经病变、抽搐等。与口服与IA类或III类抗心律失常药物联用时，可能会增强抗凝效果，应密切监测凝血酶原时间和心电图Q-T间期，莫西沙星对心脏节律影响较大；降糖药物同用，可能会发生低血糖或高血糖事件，联用时应加强血糖监测；喹诺酮类药物如左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星等与非甾体类抗炎药物（NSAIDs）联用，有引发抽搐的可能。
氨基糖苷类药物
庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星等
①对各种革兰阴性杆菌有强大的杀菌活性，因有耳*性和肾*性，曾一度较少在临床应用，但近年来随革兰阴性杆菌耐药率的增加，氨基糖苷类药物的使用有增加的趋势，常联合其他抗菌药物治疗敏感革兰阴性杆菌所致的全身感染。
②有肾*性、耳*性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用。不宜与其他肾*性药物、耳*性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起*斑坏死。
常见感染部位病原学及药物选择
急性细菌性呼吸道感染
急性上呼吸道感染
咽炎
A组溶血性链球菌
青霉素G，阿莫西林，备选一、二代口服头孢菌素类药物
中耳炎、急性上颌窦炎
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，备选一、二代口服头孢菌素类药物
急性下呼吸道感染
急性气管-支气管炎（细菌性）
肺炎支原体、百日咳博得特菌
病*感染多见，不常规使用抗菌药物。可选大环内酯类药物、喹诺酮类药物
社区获得性肺炎
免疫功能正常、青壮年
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
青霉素、阿莫西林，备选一、二代头孢菌素类药物，喹诺酮类药物
无铜绿假单胞菌感染风险，无死亡高危风险
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、*团菌、支原体等
头孢曲松、头孢噻肟静脉联合大环内酯类药物静脉给药；备选喹诺酮类药物静脉给药，或厄他培南联合大环内酯类静脉给药
有铜绿假单胞菌感染风险，合并死亡高危风险
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、*团菌、支原体等+铜绿假单胞菌
两种有抗假单胞菌活性的药物联用，如β-内酰胺类药物（头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联用氨基糖苷类药物；酌情考虑覆盖MRSA
尿路感染
急性非复杂性下尿路感染
大肠埃希菌
呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇，备选头孢氨苄、头孢拉定、喹诺酮类药物
急性非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）
大肠埃希菌、其他肠杆菌科细菌、肠球菌属
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，备选一、二、三代头孢菌素类药物
复杂性尿路感染
肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属
需纠正尿路感染复杂因素，根据药敏试验结果选用敏感药物；备选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、头孢噻肟等
脑膜炎
免疫功能正常
肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌
头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟
免疫功能缺陷或年龄50岁
肺炎链球菌、李斯特菌，革兰阴性杆菌
头孢曲松或头孢噻肟联合氨苄西林，备选美罗培南联合万古霉素
腹腔感染
原发性腹膜炎
大肠埃希菌、变形杆菌属
氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、二/三代头孢菌素类药物，备选头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类药物、碳青霉烯类药物
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