中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：李莹莹，王华，杨杰孚
作者单位：医院心血管内科
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第12期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk120104引用本文：李莹莹，王华，杨杰孚.射血分数减低心力衰竭的药物治疗新进展[J].中国实用内科杂志,,40(12):-.
杨杰孚，教授、主任医师、博士生导师（中国医医院、北京大学及四川大学），医院心脏中心及心内科主任。中华医学会心血管病分会副主任委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员，全国心律失常药物治疗组组长；北京医学会心血管病分会副主任委员，北京医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员，中国医师协会心血管分会常务委员，国家级医疗课题及成果奖评审专家。主编《心脏病药物治疗学》《心脏急诊》等心血管病专著5部。主译、副主编及参加编写心血管专著20余部。
正文如下
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床综合征，严重危害人类健康。最新的国内外指南均建议根据左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）将心衰进行分型[1-3]。对于射血分数减低心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）的药物治疗，从“强心、利尿、扩血管”的血液动力学治疗策略，已经转变为神经内分泌拮抗治疗策略。近年来，新型药物不断研发，本文将对近期HFrEF药物治疗研究进展进行介绍。
1 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptor-neprilysininhibitor，ARNI）
沙库巴曲缬沙坦是ARNI类的代表药物，由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（neprilysininhibitor，NEPI）沙库巴曲两种成分组成，同时抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶，具有利尿、舒张血管以及预防和逆转心肌重构的作用。该药已经成为HFrEF治疗的新基石。
1.1 对预后的影响 沙库巴曲缬沙坦不仅能够降低心衰患者心血管死亡或心衰住院的风险，还具有抑制室性心律失常和改善左室重构的作用。PARADIGM-HF研究是沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的里程碑式研究，共纳入例NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级HFrEF患者（LVEF≤40%，后期变更为≤35%），随机接受沙库巴曲缬沙坦mg每日2次或依那普利10mg每日2次进行治疗，随访27个月后发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能进一步降低心衰患者心血管死亡或心衰住院风险的20%，同时不良反应发生率也较低[4]。
近期研究者进一步对心血管死亡原因进行分析，结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组心源性猝死减少20%，Kaplan-Merier生存分析曲线显示，用药初期两者的差异就已经显现[5]。PARADIGM-HF的后续研究也不断公布，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能使心衰患者首次心血管原因住院以及全因住院的风险均下降12%[6]。沙库巴曲缬沙坦能够显著降低患者N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，且从用药第4周至第8个月持续存在。沙库巴曲缬沙坦组出现心功能恶化的比例明显降低，急诊就诊的次数也明显减少。最近有研究发现，植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗及除颤器（CRT-D）的人群中，使用该药后，室性心动过速（简称室速）或心室颤动（简称室颤）负荷减少，放电次数减少[7]。基线时双室起搏低于90%的患者使用该药后，非持续性室速和室性早搏（简称室早）也明显减少，双室起搏比例明显升高。随访1年时，左室重构改善（定义为LVEF与基线相比至少升高5%）的比例显著增加，非持续性室速和室早的减少更为显著。
1.2 对生活质量的影响 及早使用沙库巴曲缬沙坦有助于改善生活质量。PARADIGM-HF研究对纳入的HFrEF患者进行堪萨斯城心肌病患者生活质量量表评分（KCCQ），结果显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦组患者KCCQ评分改善程度显著优于依那普利组[8]。最近美国心脏病学会（Americancollegeofcardiology，ACC）年会发布的PROVIDE-HF研究是一项基于HFrEF门诊患者的前瞻性研究，共纳入了例起始应用沙库巴曲缬沙坦或血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/ARB的HFrEF患者，结果发现，沙库巴曲缬沙坦治疗12周生活质量评分的显著提高，与ACEI/ARB相比，大幅度改善生活质量评分[KCCQ-OS（综合评分）20]的患者比例显著增高[9]。
1.3 药物应用 随着越来越多的临床研究结果的公布，对这一药物的认识也不断深入，何时启用及如何滴定至目标剂量或靶剂量成为临床医生