图1
图1.1
图1.2
图2
图3
心电图分析：
患者：男，63岁，中风后遗症，有心动过缓病史。
图1：这是我们接触到的第一个图。
心室率42bpm，QRS时限0.98s，II、III、avF近似于QS型，胸导联r递增不良。QRS后有P，P方向和窦性P方向一致，rP间期0.2s左右，不稳定。
根据心室率、QRS形态，很容易诊断交界性心律。但是考虑到QRS形态和rP间期不稳定的不稳定性，需要进一步排除加速的室性逸搏心律伴室房逆传，或加速的室性逸搏心律伴房室分离。
所以想办法得到了心率略快时的图2、3。
图1.1，图1.2是图1的局部截图。
图3：心室率47bpm，QRS时限0.77s，P为窦性。
心电图诊断：1.窦性心动过缓。2.肢体导联低电压。
由于QRS时限、形态和图1有明显不同，所以图1排除交界性心律，考试考虑是间隔部或高位加速的室性逸搏心律伴房室分离。
图2：R1、2是窦性心搏。R3前无p，联律间期约1.48s，QRS形态、时限和窦性不同，考虑是加速的室性逸搏。
R4形态介于窦性和室性之间，其前有窦性P，所以考虑是窦室融合波。
R3、4、5、6、7是加速的室性逸搏心律伴不完全性干扰性房室分离。
这个图的难点：
1，图1高度疑似交界性心律。
2，图1畸形的QRS时限＜0.12s，p方向没有逆行，rp间期0.2s左右，不固定，qrs略宽，提示交界性心律的可能偏低，需要考虑室性心律。
3，心电图诊断，要求快，诊断时间一般也就几秒钟。这种情况，必须在病人起床前就有正确判断，病人走了，再想确诊就难了。
心电图诊断：
1，窦性心动过缓，
2，加速的室性逸搏心律伴房室分离。
相关知识点：
一、室性逸搏心律
当窦性激动不能到达或通过交界区,且交界区又未能及时发出逸搏激动时,心室就可发出被动性室性逸搏，室性逸搏连续出现3次或3次以上，频率在20~40/min者，称为室性逸搏心律。
二、加速的室性心律
加速的室性逸搏连续三次或三次以上的主动性室性心律失常,称为加速的室性心律，是介于室性心律与室性心动过速之间的主动性室性心律失常。
1，一系列宽大畸形的QRS波群起源于心室,QRS时间时限≥ms
2，心室率为40-bpm,节律多不规则。
3，在窦性心律、窦性心动过缓时发生，窦性频率加快以后，加速的室性心律消失（图3）。
4，常有室性融合波（图2）。
5，干扰性房室分离。加速的室性心律与窦性心律并存，两种节律的频率相近或相同时，室性激动出现在P波之后的特定时间内，可形成干扰性房室分离。
三、房室分离
房室交界区是心脏传导系统的交通枢纽，窦性、房性、交界性激动下传心室，交界区下部或心室的激动逆行上传，都必须经过房室交界区。交界区不仅是隐匿传导、干扰最易发生的地方，也是分离的好发部位。连续三次或三次以上窦性或房性激动与交界性或室性激动在房室交界区发生绝对干扰所形成的分离，称为干扰性房室分离。
伴有心房或心室夺获者，称为不完全干扰性房室分离；
无夺获心搏者称为完全干扰性房室分离。
诊断要点：
(1)心房波与心室波无关系。
(2)心房波出现于房室传导系统生理性绝对不应期内。
(3)心房波与心室波的频率相等者，诊断为等频性房室分离。
(4)有心室夺获者诊断为不完全性干扰性房室分离，不伴有心室夺获者，诊断为完全性房室分离。
四、不完全性干扰性窦-室房室分离
窦性心动过缓与室性心律并存形成完全性与不完全性干扰性房室分离。
(1)窦性P波与室性QRS波群无关系。
(2)有窦室夺获心搏。
干扰性房室分离的产生机制:
(1)窦房结自律性降低，交界区起搏点便发放激动与窦性激动在房室交界区连续发生绝对干扰，形成干扰性房室分离。
(2)低位起搏点自律性增高赶上或超过窦性或房性节律的频率时，即可在交界区与一系列室上性激动发生绝对干扰，形成干扰性房室分离。
(3)交界区存在生理性室房传导中断。由于生理性单向阻滞区的存在，交界区发放的快速激动与一系列房性快速激动在交界区内发生绝对干扰，形成双重快速心律之间的干扰性房室分离。
干扰性窦-交分离常见于心脏手术以后的1周内，心肌水肿、炎症消退以后，恢复窦性心律。卧床休息及夜间睡眠时，窦性心率下降，低于交界性频率时，出现交界性心律与窦性心动过缓并存，形成干扰性房室分离。
作者陈腾飞