宽QRS波心动过速
指QRS波群时间≥0.12s,频率次/min,节律规则或不规则的心动过速临床类型分为:室速(90%-95%)和室上速;室上速一般伴发三种情况:伴室内差异性传导，窦律时呈束支或室内传导阻滞和伴房室旁道前传（如预激综合征伴房颤/房扑)A-WPW综合征并房颤(1)快速心房激动可经房室旁道下传心室，引起快速心室反应—儿童少见(2)心室率快而不规则，常达bpm以上，QRS波群宽大畸形
血动学稳定宽QRS波心动过速-鉴别既往病史:有器质性心脏病史(如心肌梗死,心肌病,心力衰竭,长Q-T间期综合征等)-室速可能性大；无心脏病史而反复发作-多提示室上速既往心电图:有束支传导阻滞或差异性传导,此次发作心电图QRS波群形态与既往相似,提示室上速临床表现:室上速多突发突止,对血流动力学影响小,临床症状较轻,如采取刺激迷走神经的方法可终止发作或使心室率减慢;-若室上速发作持续时间较长,临床上也不可避免地会出现低心排等异常;室速:对血流动力学影响明显,患者多伴血压下降和重要脏器缺血或功能不全室性心动过速--宽QRS波的鉴别诊断Brugada方案
注：红色为“是”绿色为“否”
7Vereckei方案注：实线为“是”,虚线为“否”
宽QRS波心动过速-处理策略首先是取决于血流动力学状况是否稳定,若一时难对宽QRS波心动过速的机制作出准确诊断(1)不稳定的心动过速可不考虑是室性抑或室上性,都应及早同步直流电复律,终止心动过速发作,维护有效的循环状态
(2)血流动力学稳定的患者则可先行鉴别诊断,根据不同的发病机制或类型予以相应处理
(3)根据预后严重程度优先的原则
(4)构成比例占大多数优先的原则
(5)按室性心动过速处理
心脏骤停的心电图表现有三种形式(1)心室颤动
(2)心室停搏
(3)电机械分离
其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二,尤其在心脏骤停的前4分钟内,约90％为室颤,所以早期除颤是患者能否存活的关键室扑和室颤诊断要点(1)QRS及ST-T无从分辨
(2室扑,匀齐,连续粗大波动,频率约~bpm
(3)室颤,混乱波动,频率约～bpm
心室扑动心室颤动心室停顿
心电-机械分离
室性逸搏严重缓慢性心律失常(1)病态窦房结综合征
(2)II°II型房室传导阻滞
(3)III度房室传导阻滞
病窦综合征概念-由窦房结或其他组织病变,导致窦房结冲动形成障碍或冲动向心房传导障碍所致的多种心率失常的综合征。病因-常见病因为心肌病,冠心病,心肌炎,亦见于结缔组织病,代谢或浸润性疾病,窦房结周围神经与神经节或心房肌的病变,窦房结动脉的阻塞,多见于下壁心肌梗死,不少病例病因不明。临床表现-轻重不一,可呈间歇发作;多以心率缓慢所致的脑心肾等脏器供血不足引起的症状,尤其是脑血供不足引起的症状为主。轻者可出现乏力,头昏,眼花,失眠,记忆力差,反应迟钝或易激动等,重者出现黑蒙晕厥及猝死风心电图表现(1)持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)
(2)窦性停搏与窦房阻滞并存
(3)窦房阻滞与房室阻滞同时并存
(4)慢-快综合征是指心动过缓与房型快速性心律失常交替发作后者通常为房速,房扑或房颤.心动过速发作终止时,在恢复窦性心率前,出现较长的间歇(≥2.0s)
(5)心房颤动的心室率缓慢,或其发作前后有窦性心动过缓和(或)一度房室传导阻滞
(6)持久,缓慢的房室交界区性逸搏心律
注意：上述心电图表现需排除因药物所致
窦病综合征严重的缓慢性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐
病态窦房结综合征II°II型AVB心电图表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差
三度房室传导阻滞①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关
②P波频率快于QRS波频率
③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形
—Ⅲ度房室传导阻滞
一例患儿
患儿王XX男12Y以“发热、间断抽搐3天”为代主诉急诊入院。
诊断：“1.爆发性心肌炎2.阿斯综合征3.II°II型房室传导阻滞”
恶性心律失常的急诊治疗考虑的问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理;循征医学的证据相应指南的建议与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
目的:终止心律失常(尽可能短时间内);恢复血流动力学稳定;治疗原发疾病及诱因恶性心律失常的治疗原则
(1)室扑,室颤和无脉搏室速:心肺复苏(2)首先进行心肺复苏+电除颤(3)时机是关键;成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间,每延迟除颤1分钟,复苏成功率下降7-10%，超过10分钟,除颤成功可能性极小(4)电除颤不成功,改善通气,应用抗心律失常药物(5)首选胺碘酮单形性室速
血流动力学不稳:同步直流电复律(1~2J/(kg/次))第二次4J/(kg/次)
血流动力学稳定-药物治疗(胺碘酮,普鲁卡因胺,索他洛尔,利多卡因)
胺碘酮:首次负荷剂量:2.5-5mg/Kg稀释后10分钟内缓慢静注维持剂量:5-25μg/kg/min,起效时同时开始口服制剂
普鲁卡因胺:10-15mg/Kg
索他洛尔:1-1.5mg/Kg,,以10mg/min的速度静注,24小时总量小于mg
利多卡因:可推荐使用(1mg/kg/次)
多形性室速血流动力学不稳时按室颤处理；
血流动力学稳定时要判断是否有无QT间期延长;有QT间期延长:补钾、补镁;临时起搏:适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速;异丙肾上腺素:可作为起搏前的临时治疗措施,方法:0.05～2ug/(kg/min)泵注,随时调整剂量,维持心室率稳定。无QT间期延需要纠正病因和诱因
LQTS和尖端扭转型室速(1)首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱;静脉推注利多卡因(1mg/kg/次)，必要时持续静点。禁用胺碘酮。
(2)Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。如果Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关,可给予异丙肾上腺素(0.01-0.25μg/kg/min),或可紧急和长期的起搏治疗。(3)先天性LQTS及Tdp可用-阻滞剂治疗,心率缓慢者则与起搏治疗相配合。Brugada综合征的治疗Brugada综合征急性发作室速,多数以电风暴形式出现,首选电击复律;绝大多数来不及抢救而发生猝死;尽早安装ICD。
儿茶酚胺敏感室速的治疗
(1)儿茶酚胺敏感性多形性室速:首选电击复律,心外按压,急救猝死风险极高。(2)避免感染剧烈活动劳累焦虑(3)长期应用最大耐受量β-受体阻滞剂(1～5mg/(kg/d))(4)安装ICD是长期治疗预防猝死的方法致心律失常性右室心肌病的治疗
(1)抗心律失常药物治疗:索他洛尔,维拉帕米,胺碘酮,β-受体阻滞剂等。胺碘酮与其他抗心律失常药物联合使用,是预防ARVD/C患者室性心动过速复发的最有效药物。(2)导管消融:有报道射频消融治疗可控制室性心动过速发作(3)ICD:对有晕厥发作史,或经抗心律失常药物治疗无效的持续性室性抗心律失常的药物治疗
电复律/除颤能量选择
室扑、室颤非同步除颤
儿童:按要求确定合适的除颤能量;第1次2J/kg,以后按4J/kg计算。
成人:电击能量第1次为J，第2次为J～J，第3次J；
(电除颤后，一般需要20～30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(心肺复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。）室性心律失常处理流程
稳定的单形或多形室速处理程序恶性缓慢型心律失常急诊处理药物治疗:阿托品0.01~0.02（kg/次）,最大儿童可用至1mg/次，青少年不超过2mg/次，5min可重复一次。(注意:儿童伴有青光眼患者禁用)异丙肾上腺素0.05～2ug/（kgm/in）静脉泵入(注意：儿童对伴有甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用)
安置临时（或永久）人工心脏起搏器
治疗原发疾病和诱因
恶性心律失常小结快速和缓慢型；快速型分为不稳-电复律,稳定-药物；缓慢型-药物/临时起搏器。
宽QRS波的鉴别诊断与处置;
血流动力学稳定与否;
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