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第五十七期
房室分离
无论何种机制发生的室性心动过速，心房并非心动过速的必需组成部分，心电图QRS波和心房除极波无关，即两者无固定时间关系，此现象有助于确诊室性心动过速。房室分离宽QRS波心动过速，QRS波间期ms，频率bpm，箭头所示为房室分离。宽QRS波心动过速发作中可见P波出现于QRS波之前（红色箭头），QRS波之后（草*色箭头），P波频率bpm，略慢于心室率。出现于QRS波之后的P波，导致QRS波终末部出现振幅不等的假性r波。房室分离是心房和心室各自处于自身的起搏点控制之下，两者彼此毫不相干的独自活动，本身并非一种心律失常，而是心律失常的心电图表现，常见原因：①窦房结频率减慢；②次级起搏点频率加速；③房室阻滞（心房率＞心室率）；④房室干扰（心室率＞心房率）。室性心动过速的房室分离原因是心室频率快速，逆行传导至希浦－房室结系统，干扰室上性冲动的下传，此种情况下，心室率超过心房率。宽QRS波心动过速时，心电图一旦发现房室分离，能立即排除逆向型房室折返性心动过速和顺向型房室折返性心动过速伴各种室内阻滞，因为房室折返性心动过速的心房和心室是折返环的必需组分，出现房室分离后心动过速不会维持。强调的是，仅有50%的室性心动过速能够见到房室分离，这是因为心房除极波隐藏于宽大畸形的QRS-ST-T波群中不显，心房除极波振幅低矮、合并心房扑动和心房颤动等，无法识别房室分离)。因此，宽QRS波心动过速未能见到房室分离并不能排除室性心动过速的可能。室性心动过速的房室分离A.一例室性心动过速，QRS-ST-T融合成宽大畸形的波群，难以识别房室分离。B.一例室性心动过速，Ⅱ导联可见清晰的房室分离，蓝色箭头所示部分清晰可见的P波，读者可以根据P-P间期测量推导其他P波理应出现的部位。
宽QRS波时，通常在QRS波振幅最低的导联或心房除极波振幅最高的II、V1导联观察房室分离。房室分离的心房除极波特点：①P波个数少于QRS波个数；②P波和QRS波关系不固定；③P波时隐时现，间歇性出现；④P波之间有规律可循，呈倍数关系；⑤QRS波起始部和终末部、T波顶峰形态多变。室性夺获和融合波
有时，室性心动过速发作期间，时机恰当，室上性冲动会下传心室，引起心室夺获和融合波。心室夺获时，QRS波完全是室上性的，呈正常窄QRS波（除非本身合并室内传导障碍），室上性冲动要抢先室性心动过速控制心室，心率必须比室性心动过速频率更快，产生的R室－R夺间期比基础室性心动过速的R室－R夺间期更短，简言之，只有更快的心率才能发生夺获。图34-6室性心动过速的心室夺获一例室性心动过速，QRS波间期ms，宽QRS波心动过速，红色箭头所示部分房室分离，读者可根据P-P间期观察其他的心房除极波所在部位。
在节律匀齐的宽QRS波心动过速中，突然出现一个提前的窄QRS波（蓝色圆圈），令人印象深刻，为窦性心搏抢先激动心室，产生窄QRS波，提前ms。
心室融合波亦属于室上性冲动抢占心室，只是发生时机恰遇室性心搏产生期间，形成室上性和室性融合波。两个来源的心室激动要融合，室上性心搏不能太提前（否则是完全夺获），也不能太靠后（遭遇室性心搏有效不应期），而只能恰好和室性心搏同时出现，共同形成QRS波，形态介于室性心搏和完全性夺获心搏之间，心动周期无明显变化，R室－R融间期与基础室性心动过速的R室－R室间期相等或相近。图34-7室性心动过速的心室融合波本例室性心动过速中，突然出现三个间期较窄、振幅低矮的QRS波，给人印象深刻，测量R-R间期基本等于室性心动过速周期，不考虑心室夺获。
对比图34-6的心室夺获，完全夺获的窦性QRS波呈R形，室性心搏呈rS形，本图三个彩色圆圈标注的QRS波形态介于完全室上性QRS波和室性QRS波之间，系不同程度的心室融合波，蓝色圆圈融合波更偏向室性QRS波，橙色圆圈融合波更偏向窦性QRS波，红色圆圈融合波介于两种融合波之间，不过QRS主波负向，更偏向室性QRS波。
心室夺获波是单纯室上性QRS波，形态一致，相比于室性心动过速周期，提前发生；心室融合波是室上性和室性心搏的不同融合程度所产生，形态介于两种典型心搏之间且多变，相比于室性心动过速周期，不提前发生。文本整理
陈涛（甘肃省武威市医院）
朗读
耿旭红（医院）
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以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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