作者：医院郭继鸿
室性早搏（室早）临床常见，患者伴有或不伴器质性心脏病。近年来，很多新的现代化诊疗技术用于临床，并有更多的研究结果发表，使对室早的认识还在不断深化。
一、室早的再认识
1、室早的诊断
室早的诊断包括：室早的形态（是单型还是多型）、室早的数量（是多是少）、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴还是不伴器质性心脏病等。尤其是后者，因患者的预后，常不决定于室早，而是心脏病本身。
（1）、心电图与动态心电图心电图与动态心电图最为常用，心电图有助于发现陈旧性心梗的瘢痕（Q波或碎裂QRS波），心室肥厚或其他心脏病证据。有益于发现遗传性心律失常伴有的心电图异常：如异常J波、QT间期延长、Brugada波、Epsilon波等。对室早起源部位还能进行定位等。动态心电图能计算室早负荷（室早占总心搏的百分比），利于多源性、多形性室早的检出，有时还能捕捉到室早诱发多形性室性心动过速（室速）和心室颤动（室颤）的心电图，为日后的射频消融做准备。其还有助于判定患者的症状，与室早有关还是无关。共识强调，对短联律间期（ms）的室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT间期，容易发生恶性室性心律失常等。还需观察室早是否伴短长短现象，是否存在室早代偿间期后的间歇依赖性QT间期延长，J波幅度增高等。
（2）、运动试验患者症状与运动相关时，运动试验凸显重要，其能判断运动时室早是增加还是减少，运动能诱发和增加室早者常需治疗。运动试验还对儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的诊断有特殊价值，运动试验阴性时几乎能否定CPVT的存在，而对真性CPVT患者，当运动负荷增加时诱发室早，并可从单向性室早变为双向性室早，进而达到阈值心率时，则可诱发双向性室速。因该现象重复性强，使运动试验还用于CPVT患者药物治疗疗效的评价与随访。
（3）、信号平均心电图（心室晚电位）该检查虽不如以前那样被强调，但结果阴性时可提供有价值的预后信息，尤其对ARVC患者。
（4）、影像学检查诊断的室早检查，本共识力推超声心动图和磁共振（尤其是磁共振延迟增强扫描）两项检查，用以评价心脏形态、结构与功能、瓣膜情况、肺动脉压等。这些检查结果对判断患者是否伴有器质性心脏病与预后十分重要，并对心肌病（扩张、肥厚、ARVC、心室致密化不全）、结节病、心肌淀粉样变性等病都有重要的诊断作用。磁共振延迟增强扫描还能发现心肌疤痕组织和室壁运动异常。
2、室早的治疗
（1）、治疗原则：
A、无器质性心脏病患者的治疗这类患者是否伴有严重症状是决定治疗与否的重要指标，当医生已向病人解释并保证室早属良性而无害，却无法减轻患者症状时，则进行积极的治疗。此外，室早已引发左室收缩功能障碍或左室容积增加时也需治疗。
B、器质性心脏病患者的治疗室早是否伴有严重症状也决定着患者是否治疗的重要指标。当磁共振检出患者存在显著的心肌瘢痕，室早负荷10％时，根除室早能改善患者的左室功能。正在进行CRT治疗而伴频发室早的心衰患者，导管消融行室早消除时能提高CRT治疗心衰的疗效。
（2）、药物治疗
对无器质性心脏病患者的室早，本共识认为属于良性，是一种正常变异而无需治疗。症状严重而无法耐受时，可应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂，但疗效差，仅10％~15％的患者能得到减少90％室早的疗效。两者相比，β受体阻断剂的作用更优，而钙通道阻滞剂可能引起患者显著不适的症状。
各类膜稳定剂的药物治疗室早更加有效，但除胺碘酮外，其他药物都能增加患者的死亡风险，使用时需谨慎。
（3）、导管消融
导管消融能根除患者70％~％的室早，但至今仍无导管消融治疗室早的随机对照研究，但有频发室早又伴严重症状的患者适合导管消融治疗。室早的起源部位是决定导管消融能否成功的关键，起源于冠状窦和心外膜室早的消融疗效差，而多形性室早及术中不能诱发的室早，导管消融的疗效较差。
对能触发多形性室速或室颤的室早，当其属于单形性或形态很少变化的室早时，本共识Ⅱa类推荐有经验的医生可行射频消融治疗。
3、室早的诊治流程
结合上述诊治精神与理念，本共识推出一张诊治流程图，该流程简明扼要，思路清晰，有利于掌握和应用（图1）。
图1室性早搏的诊治流程
4、室性早搏的评价
（1）、室早伴发的症状：本共识认为，对室早患者伴发症状的评价需慎重，高负荷量室早的患者可能无症状，而少量室早的患者可有明显症状。动态心电图和超声心动图有利于解释患者的症状。
（2）、室早负荷：室早负荷是室早占记录总心搏的百分数，在评估室早血流动力学危害时，室早负荷值更为重要。
（3）、室早对预后的影响：共识认为，过去认为室早可增加心梗患者的心血管死亡率，增加左室肥厚患者的整体死亡率。在心血管现代诊治技术用于临床前，可能过高估计了室早的不良预后价值，近期一项META分析表明，无明显器质性心脏病患者，未发现室早使心脏不良事件的发生率升高，而器质性心脏病患者存在室早的独立预后价值也不清楚。一项对充血性心衰患者（EF值35％）的研究表明，室早数量不能预测患者的猝死风险，当与其他变量不联合应用时，对患者的预后也无预测价值。
二、室早性心肌病
近年，有关室早性心肌病的文章已有少量发表。而在正式文件中，阐述该问题仍属首次。
1、定义：与其他继发性心肌病定义相同，出现大量、频发室早后，可引起患者心脏扩大及心功能下降，当排除了其他原因与类型的心肌病后，则为室早性心肌病。
2、发病情况：共识认为绝大多数频发室早（1千/24H）的患者不发生室早性心肌病，因而目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警。一项有例频发室早患者入组，随访5.6年的结果表明，经超声心动图及磁共振检查证实，入组患者都未发生心肌病，整体LVEF值也无下降。
共识还指出，仅少数患者室早负荷10％时就能引发心肌病，多数患者室早负荷15％～25％时，更有可能发生室早性心肌病，其中，室早负荷25％以上时，引发心肌病的几率明显增加。
3、发病机制:
室早性心肌病的发病机制尚不清楚，与下列因素有关：（1）室早负荷：室早负荷越大发病几率越高；（2）室早的联律间期：室早联律间期越短者，发病率明显高于室早联律间期长的室早（图2）。图2分别是一位13岁（A）和另一位15岁（B）的中学生的动态心电图记录。患者均有频发室早：A患者（图2A）的室早3.1万个/24H，室早负荷31％，联律间期仅ms，已使左室明显扩大（61mm），并在射频消融根除室早5天后，左室功能恢复正常。本例最终诊断为室早性心肌病。而B患者的室早更多为4.6万/24H，室早负荷45.8％，室早联律间期ms。随访的4年中，超声心动图一直正常；（3）患者年龄：与成人相比，青少年更易发病。这与青少年的活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关；（4）缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大，心功能下降：图3与图2A为同一患者，从心电图与跨主动脉瓣血流图的同步记录可以看出：室早三联律时，前二个窦性QRS波后的跨主动脉瓣血流图正常，而落入左室收缩期（QT间期）的室早时，跨主动脉瓣血流可能锐减，仅为正常时的5％～10％，并属于无搏出量的心动周期，已使本例患者平均心率从70次/分降到45～48次/分，使13岁的中学生处于严重心动过缓中，进而引起左室明显增大，发生心动过缓性心肌病。
图2.不同患者室早的联律间期相差悬殊
图3.短联律间期室早的心搏量极低
4、诊断标准：与其他继发性心肌病的诊断理念相同：（1）患者存在持续、频发的室早；（2）随之，原来正常的心脏发生了扩大和心功能下降；（3）室早根除后，心肌病可逆转。
本共识还指出：因心肌病可引发室早，故面对一个又有心肌病又有室早的患者，很难确定两者之间的因果。最终诊断只能依靠清晰的病史，或室早消除后心肌病被逆转时才能获得。
5、治疗:当患者仅有频发室早，超声心动图及磁共振检查证实其心脏形态及心功能正常时，共识不推荐预防性做室早的消融治疗。当室早性心肌病诊断成立时，则应积极进行室早的根除性治疗，本共识Ⅱa类推荐射频消融治疗，Ⅱb类推荐抗心律失常药物治疗
来源：心血管网
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