明医公开课
第课
过缓性心律失常，轻证一般可无症状，或症状很轻微，尤其是老年人患者。如心率过于缓慢，可有心悸、眩晕，近似晕厥，活动气短，胸部不适等。
其脉象的至数异常，如迟脉（脉率约55次/分以下）多为“阳不胜阴，气血寒”引起，即阳虚阴盛，气血不足之虚证。
其脉之更慢者，即病渐入深，有损脉、败脉、夺精脉之分，一息脉动二次为损脉（脉率40次/分以下），一息脉动一次为败脉（脉率16~20次/分）至于夺精脉，迟至两息才脉动一次（脉率仅8~10次/分），此等常为临终脉率，确实已临“脉已无气”境地。
所以迟脉最常见为窦性心动过缓，损脉与败脉常在完全性房室传导阻滞或较重的病态窦房结综合征时出现，至于夺精脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。
过缓性心律脉几乎仅见于心跳骤停时的极慢的心室性自身节律。过缓性心律失常还常伴有脉象的节律异常，如结脉为较慢而不规则间歇的早搏，代脉为较慢而间歇，较有规则的早搏，均主心气不足，或气血瘀滞。
此外，还有脉搏体形的异常，如脉促、虚细等。在病理上除阳虚阴盛、气血不足以外，还常夹气滞、血瘀、寒凝、痰浊等。在治疗上，据临床经验，拟定10法。
1.益气升清法
适用于上气不足、心肺气虚之证。证见眩晕，耳鸣，振摇欲仆或卒然昏厥，并有短气似喘，心悸胸闷等，舌质淡，苔薄，迟脉或损脉。治以益气升清，用升陷汤主之，或加人参、山萸肉，以人参加强益气之功，山萸肉酸收耗散之阴。
2.益气温中法
适用于宗气不足，脾胃虚寒之证。证见胃腹冷痛，呕恶，泄泻，眩晕，心悸，虚烦劳热，肢体倦怠，四肢不温，舌质淡胖，苔白，脉迟软或损脉，或结脉，或代脉等。治以益气温中，在脾用人参汤，或加桂枝以通阳祛寒；或加附子，名附子理中丸，功能温阳益脾。在胃用*芪建中汤以益气建中，或去*芪加当归，名当归建中汤，兼以养血和血。
3.温阳化饮法
适用于脾肾阳虚，水饮不运之证。证见胸胁满闷，心悸，眩晕，短气而咳，或腰膝酸软，水肿，尿少，舌淡而紫，苔白滑腻，脉迟而滑等。在脾治用苓桂术甘汤，温化痰饮；在肾治用肾气丸，以温肾化气。
4.温经散寒法
适用于阳虚不足，外受寒邪之证。证见怕冷肢青，或微发热，头晕，头痛，脉反沉迟等。治以助阳祛寒，用麻*附子细辛汤合*芪建中汤主之，治心动过缓，常能奏效。
5.养血温经法
适用于阳虚不足，血虚受寒之证。证见面?心悸，头晕目眩，手足逆冷，舌质淡红露底，苔少，脉细而迟等。治以温经散寒，养血通脉，用当归四逆汤主之。若兼呕恶，腹冷，再加吴茱萸、生姜。
6.祛瘀理气法
适用于瘀血停滞，气郁不舒之证。证见胸胁刺痛，头晕头痛，烦闷，心悸，舌质色紫或有瘀斑，苔薄白，迟脉或损脉，或败脉，或伴结脉，代脉等。治以活血化瘀，理气宽胸，用血府逐瘀汤主之。若气虚血滞者，应补气、活血、通络，用补阳还五汤主之。
7.回阳救逆法
适用于阴寒内盛，阳气衰微之证。证见四肢逆冷，恶寒蜷卧，或呕吐下利，或大汗亡阳，舌质淡紫，可见损脉、败脉、夺精脉，或伴见屋漏脉、解索脉、虾游脉等，治以回阳救逆，用四逆汤主之。
如阳气欲脱在顷刻之间，急加老红参15~30克，名四逆加人参汤；或兼面赤烦躁，用四逆去甘草加葱白4茎，名曰：白通汤，以通阳救逆。如阳气暴脱，上气喘急，大汗肢厥，眩晕心悸，面色苍白或浮红，或卒然晕厥，舌质胖淡，脉细微欲绝者，急宜回阳益气，敛汗固脱，用参附龙牡汤主之，如气阴两虚亡阴亡阳，常合生脉散，以益气养阴，敛汗生脉。
8.纳肾敛肺法
适用于肺气虚弱，肾气失纳之证。证见上气喘促，胸满痰壅，头目眩晕，四肢厥冷，舌淡苔白，脉细微而涩，或虚肿喘嗽，面色黧黑等。治以温肾纳气，敛肺，定喘，用二味黑锡丹（吞服）合人参蛤蚧散主之。若兼血瘀者，用自拟六紫汤（紫苏子、紫菀、紫沉香、紫丹参、紫石英、紫衣胡桃肉）敛肺、化痰、平喘。
9.养心复脉法
适用于气血虚损，心动悸，脉结代之证。证见心悸怔忡，脉结、代或解索、虾游等。治以益气护阴，养心复脉，用炙甘草汤主之。自订新方炙甘草汤（炙甘草、桂枝、生姜、人参、丹参、苦参、玉竹、大枣）、建中复脉汤（即新方炙甘草汤加*芪、芍药、饴糖）疗效尚佳。能使脾胃阳气转复，宗气得以贯注心脉，心气旺盛而使心脉复常，此心律失常之“心胃同治”也，对多种心律失常，随症配合治疗多能获效。
10.通阳重镇法
适用于心阳损耗，痰扰心神之证。证见怔忡，乱搏，气怯，短气，心胸懊恼，甚至躁狂不安，汗出肢冷等。治以通阳复脉，重镇安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。据《药征续编》载，蜀漆、龙骨、牡蛎，均为治动悸之要药，作者试之，常能收效。
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·本文摘自《当代中医证治汇粹》，河北科学技术出版社，作者奚凤霖。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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