翻译：潘璐校对：刁孟元
4、讨论
4.1主要结论总结
该综述总结了19篇发表的关于tMCS在危及生命的心律失常治疗中的研究结果（图2）。由于患者特征差异、tMCS使用标准不同以及tMCS设备种类繁多，因此无法进行有意义的荟萃分析。但是仍可得到重要结论。首先，PAINESD风险评分是一种强大的工具，可用于识别电生理检查期间可能受益于预防性tMCS的高风险患者。在整个研究中，与挽救性tMCS相比，预防性使用tMCS与高生存率相关，尤其是在经历电风暴的患者中。尽管tMCS可能具有程序化优势，例如更高数量的诱发性和消融性室性心动过速，但目前尚不明确这是否会导致长期室性心动过速复发率降低。在可用的tMCS设备中，如遇到不稳定型室性心动过速，Impella2.5设备则可能无法提供足够的血液动力学支持。VA-ECMO是儿童患者中最常见的tMCS设备，预后良好，尤其可作为积极抗心律失常药物治疗的支持。
图2
4.2病情描述，干预和认知差距
心律失常包括类目很宽广，从室上性心动过速到心源性猝死。导管引导的消融策略在心律失常治疗中起着核心作用。然而，在电生理检查之前或期间，可能发生血液动力学不稳定，从而导致严重的不稳定型心律失常，造成心源性休克、终末器官灌注的有害累积、严重的神经系统损害，甚至死亡。在此类情况下，tMCS的使用可在心源性休克之前，之中或之后提供稳定的循环条件。随着设备的推陈出新，tMCS的应用领域正在迅速扩张和发展。但目前的文献并未充分反映出临床经验。因此，年美国心脏协会指南和年欧洲心脏病学会指南明确指出，在与心肌炎或不稳定型急性冠脉综合征相关的室性心律失常情况下，tMCS作用很小。低水平的证据以及临床和科学经验间的突出差异表明，对于心律失常治疗中应用预防性或挽救性tMCS方面缺乏专业知识。这导致患者的管理方式高度易变，并可能产生监护质量和预后的差异。
4.3风险分层：预防性或挽救性tMCS
PAINESD评分准确识别了在电生理检查中因血流动力学不稳定需要进行tMCS的患者和可能从预防性tMCS获益的高危患者（PAINESD≥15）。三分位数风险评分提示患者围手术期急性血液动力学失代偿风险增加，第三个三分位数（≥17分）高达24％。预防性tMCS允许选择性启动支持设备，可以预防发生持续性室性心律失常时出现的潜在休克，但可能最终并不需要进行tMCS，患者也有面临手术的风险。相反，挽救性tMCS需要紧急介入，导致血液动力学支持延迟开始，并伴有严重休克和复苏的风险。与预防性tMCS相比，挽救性tMCS的并发症发生率要高得多。很少有研究显示接受挽救性tMCS的高危患者存活率低于预防性tMCS，特别是在电风暴中。但在已发表的研究中，死亡率的高变异性可能是由于将预防性和挽救性tMCS病例都汇总分析，从而稀释了预防性tMCS的益处。这将有力的证据排除，因此迫切需要进行前瞻性随机试验和临床结果登记，以阐明预防性和挽救性tMCS的作用。此外，至今仅在接受导管消融术的患者中，验证了PAINESD评分的使用。有必要进行进一步的研究来评估PAINESD评分是否对未接受消融的患者有所帮助。
经历电风暴的患者属于需要进一步研究的特殊患者类别。由于电风暴频繁且迅速导致休克和复苏，因此ECMO是支持全身循环的首选设备。ECMO作为抢救治疗的预后很差，但ECMO作为预防性支持在开始电生理检查前使用与预后良好相关。该研究显示如何进行安排tMCS介入时间可以显著影响结果。
在儿童中，挽救性ECMO是最常见的tMCS形式，用于支持不稳定型心律失常的积极药物治疗，或促进心肌炎的窦性心律恢复。一些报道也指出：在ECMO支持的儿童中行电生理检查的病例获得了成功，并且左心室舒张末期直径Z评分似乎可以识别出能从tMCS获益的心动过速患者。
4.4tMCS使用的程序优势
在电生理检查中使用tMCS在高诱导性和消融性室性心动过速发生率方面有程序优势，尤其是预防性应用时。它可以用于详细和扩展的室性心动过速激动标测和拖带标测以指导消融，同时维持终末器官和心脏灌注。对于非缺血性心肌病患者，其基质消融效果差，但可在tMCS中获益。它可以用于心动过速回路关键区域的识别，以最大程度地减少不必要的消融。此外，tMCS导致的左心室去负荷可能使消融期间室性心动过速终止的频率更高。有趣的是，在快速型室性心动过速发作期间，未行tMCS的患者中有53％会经历相关的大脑去饱和，而行tMCS患者中只有6％。虽然有这些优点，但尚无研究能够证明tMCS降低了长期室性心律失常的复发率。这可能与选择患者和心律失常病因学的异质性有关。在非缺血性心肌病患者中，tMCS可以降低30天再住院率，再次心动过速消融率，周期性ICD治疗率和3个月死亡率。
4.5tMCS设备的比较
tMCS设备的多样进一步提高了研究间的差异性。不同种类的tMCS提供了不同级别和特征的支持。例如，Reddy等人的研究显示与IABP相比，Impella和TandemHeart明显更具优势。Ostadal等人在猪模型中比较了ECMO、Impella2.5和TandemHeart对心律失常引起的血液动力学反应。心室起搏为次/分钟时，未观察到平均动脉压的差异。但以次/分钟的心室起搏和持续室颤期间，只有ECMO能够维持目标平均动脉压（70-80mmHg），Impella2.5的效果最低。Lu等人也描述了类似的结果，他们汇报了电生理检查提前终止以及与Impella2.5联合升压药治疗的病例。此外，在Impella和基于磁性的电解剖标测系统之间可能会发生某种程度的电磁干扰。所有tMCS设备介入部位的并发症均被记录，其发生率从0％到16％不等，其中局部血肿或出血的并发症较多。
5、局限性
该综述的主要局限性为缺乏公开发表的随机对照试验以及存在纳入研究标准的异质性。纳入和排除标准不同，tMCS使用标准不同以及tMCS设备种类繁多，无法对这些数据进行荟萃分析，只能进行定性集成分析。此外，室性心动过速标测/消融技术与患者管理间存在很大差异，这可能进一步限制了观察结果的总结。大部分纳入研究的局限性是血液动力学支持组和对照组之间基线临床特征存在若干差异，tMCS组中左室射血分数差和NYHA心功能分级高的患者比例更高尽管在本综述的定性集成分析中未考虑，但仍有许多个案报告可提供大量经验（补充表4,5和6）。
6、结论
对于高危患者（PAINESD风险评分≥15），应考虑使用预防性tMCS，尤其是需要对大量室性心动过速患者进行标测，或需要对不稳定型室性心动过速进行长期标测情况下。对于合并电风暴的患者，应建议将预防性ECMO作为tMCS，对于需要积极抗心律失常治疗的儿童，尤其合并严重心功能不全或心肌炎时，建议将ECMO用作急救治疗。为了阐明每种特定设备的作用和适应症、tMCS启动的时间以及tMCS的成本效益，未来的试验必不可少。
注：图片来源于网络
浙大杭州市一重症