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本期主持：医院
患者，男，67岁，退休职工
入院时间：.02.11.10：30
主诉：突发胸闷、胸痛4小时
现病史：患者于入院前4小时前无明显诱因下出现胸闷、心悸，心前区胸骨中段后至上腹部压榨性疼痛，并向左肩胛骨处及后背部放射，症状呈持续性，阵发性加重，程度剧烈难以忍受，伴有濒死感，伴有头晕、恶心，并呕吐出少许胃内容物，自行舌下含化“速效救心丸5粒”症状无明显改善，于当地卫生院行心电图检查提示“急性前壁心肌梗死”，未予特殊治疗，急诊转入我科进一步治疗。病程中无黑朦，无晕厥，无意识障碍及肢体抽搐，无下肢浮肿，无发热，无咯血，无皮疹，近期饮食睡眠状况一般，大小便正常。
既往史：既往有高血压病史10年,最高血压/mmHg,否认糖尿病。
查体：T：36.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：/70mmHg，平车推入病房，痛苦体貌，周身有汗，神志清楚，查体合作,口唇无紫绀，颈软，无抵抗感，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分,律齐,心音减弱,P2＜A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
入院心电图检查：窦性心律,V1-V5导联ST段弓背向上抬高，对应下壁导联ST段压低。
入院急查心肌酶及电解质(入院时)：
CK-MB：44u/l
CK：u/l
K：3.9mmoL/l
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死（KillipI级）
高血压很高危
治疗方案：
1.诊断明确，应尽早进行再灌注治疗和血流动力学支持；
2.考虑前降支急性闭塞，首选急诊PCI；
3.入院时立即阿司匹林mg+替格瑞洛mg+阿托伐他汀20mg口服等对症治疗。
手术过程--冠状动脉造影：
下一步怎么办？
患者梗死相关血管目前已经再通，前向血流TIMI3级，但是罪犯病变处于“交通要塞”，可见明显血栓影，下一步怎么办？
A：下台，充分抗凝、强化冠心病二级干预药物治疗后择期复查造影决定是否植入支架；
B：冠脉内应用替罗非班观察，并直接PCI。
手术过程--直接PCI：
3.5×21mm，10-14atm×10sec×2次释放，前向血流TIMI3级
手术过程--PCI（手术过程30分钟）：
急诊PCI术后心电图：
PCI术后：
1.术后即刻心肌缺血症状缓解，无胸痛、心慌、气喘发作；
2.无出血并发症，无呕血、黑便，无头痛；
3.生命体征平稳，血压在-/70-80mmHg；
4.心电图：窦性心律、V1-V4导联ST段回落。
药物治疗：
拜阿司匹林mgqn
替格瑞洛90mgbid
阿托伐他汀20mgqn
单硝酸异山梨酯20mgbid
盐酸曲美他嗪20mgtid
低分子肝素0.3mLihq12h
替罗非班0.4mL/h持续静脉泵入
术后7小时（18：00）：
患者出现持续胸闷，出汗，伴有轻微心前区疼痛，血压逐渐下降，至80/55mmHg
复查心电图：
发生了什么？
A：患者在此之前静脉应用了小剂量硝酸甘油，对硝酸甘油较为敏感？
B：支架内血栓？
C：还是什么其他原因？
患者精神状态较差，听诊心音偏低，考虑可能存在心包积液，出现了心脏压塞，急诊床旁超声：大量心包积液。立即予以剑突下途径心包穿刺植入深静脉导管，引流出血性心包积液60mL，患者胸闷、出汗症状很快缓解，血压回升至/65mmHg。
抽取血性心包积液后半小时，上述症状再次出现，但引流管引流不畅，决定再入导管室，透视下更换猪尾导管引流，复查造影查找心包填塞原因。
急查血常规：
心包引流管换用猪尾导管后复查冠脉造影：
LM-LAD支架通畅，未见冠脉穿孔，是穿孔已经愈合了吗？但换用猪尾导管后共抽取心包积液约mL，心包积液从哪儿来？
问题在这里！
问题来了：
未处理右冠，甚至碰都没碰它，它怎么穿孔了？
下一步怎么办？
A：直接栓塞锐缘支？
B：影像上看出血并不“汹涌”，暂时不做栓塞，留置猪尾导管，持续心包引流，加强补液，必要时输血？
C：需要使用鱼精蛋白中和肝素吗？
我们这么做：
A：不做栓塞，留置猪尾导管心包引流，严密监测生命体征；
B：停用低分子肝素皮下注射，停用阿司匹林，停用替罗非班，保留替格瑞洛抗血小板治疗；
C：左主干-前降支近端支架，且术后已7个小时，不予中和肝素；
D：加强补液，查血液指标，必要时输血，离开导管室后转入监护病房。
血液肾功能+心肌酶：
D-2聚体：
凝血功能：
再次复查血常规：
转入急诊监护病房：
患者于导管室转入监护病房时血压：/60mmHg，心室率90次/分，神志清楚，精神状态较差，心包持续猪尾导管引流通畅，至目前引流约mL血液，患者存在轻度口渴症状，自发现心包积液解小便mL。
予以快速补液，准备输血！准备输血却发现患者为“熊猫血”！
患者再出意外！继续强化补液，监护病房穿刺右颈内静脉，第一次穿刺过程中出现心室率减慢，一度低至40次/分，伴有窦性停搏，患者出现意识障碍，撤出穿刺针，短暂心脏按压，患者意识恢复，心室率很快恢复至70次/分，窦性心律。
再次穿刺颈内静脉，患者出现缓慢性室性自主心律，经过持续性胸外心脏按压、气管插管、阿托品、肾上腺素应用等一系列抢救均未奏效，患者于23:00左右死亡。
反思：这个病人死于什么？
A.患者颈动脉窦压力感受器十分敏感，穿刺颈内静脉时刺激诱发心律失常？
B.心包填塞？（猪尾管引流通畅，可能性不大）
C.持续血压过低、休克状态（失血、心包积血）？
END
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本期编辑：张东伟冯超
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