肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PH）是常见的肺血管疾病，是多种异源性疾病（病因）和不同发病机制导致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。近年来PH领域取得了许多进展，诊断及治疗策略不断更新。近日，《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）》重磅发布，本文主要介绍基础治疗和特异性治疗。
基础治疗
1.抗凝治疗
近年动脉性肺动脉高压（PAH）注册登记研究和系统性回顾分析显示抗凝治疗存在不一样的效果，抗凝治疗对系统性硬化症相关PAH患者不能获益甚至会增加死亡风险。推荐意见：建议对特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性肺动脉高压（HPAH）和食欲抑制剂相关PAH患者进行个体化抗凝治疗（2C）。2.利尿剂利尿剂可改善失代偿性右心衰竭导致的液体潴留、中心静脉压升高、肝瘀血、多浆膜腔积液等。常用利尿剂包括：袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），醛固酮受体抑制剂（安体舒通），排水型利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）。应用利尿剂治疗时需要监测体重、肾功能、电解质等血生化指标，避免低血容量和电解质紊乱。推荐意见：推荐对存在右心功能不全、液体潴留的PAH患者进行利尿治疗（1C）。3.氧疗基于COPD患者的证据，建议动脉血氧分压低于60mmHg（外周血氧饱和度91%）的PAH患者进行氧疗，以使动脉血氧分压≥60mmHg（外周血氧饱和度≥91%）。4.地高辛及其他心血管药物地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室率。推荐意见：不推荐PAH患者应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物（除非合并左心疾病，如高血压、冠心病等）（1C）。注：如因合并左心疾病（高血压、冠心病等）需要应用以上药物者，需观察血压、心率等，注意药物间相互作用。5.贫血的治疗推荐意见：推荐PAH患者进行铁代谢检测（1C），对铁缺乏的PAH患者进行补铁治疗（首选静脉补铁）（2C）。特异性治疗
1.钙通道阻滞剂（CCB）
急性血管反应试验阳性患者建议给予足量CCB治疗，心率偏慢者考虑应用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者倾向于应用地尔硫?。建议起始低剂量，逐渐增加至可耐受的最高剂量，硝苯地平~mg/d，地尔硫?~mg/d，氨氯地平最高可达20mg/d。未进行急性血管反应试验或者反应阴性的患者因低血压、晕厥、右心衰竭等可能的严重副作用，不应使用CCB类药物。对于其他类型的PAH患者，急性血管反应试验无法预测CCB的长期疗效，亦不推荐使用CCB。2.内皮素受体拮抗剂（ERA）内皮素在PAH发病中起重要作用。内皮素-1可通过与肺血管平滑肌细胞中的内皮素受体A和B结合，引起血管收缩，促进有丝分裂，参与PAH的发生发展。ERA可以通过干预内皮素途径治疗PAH。药物包括：
?波生坦：第一个合成的ERA类药物，为内皮素受体A、B双重拮抗剂；
?安立生坦：高选择性内皮素A受体拮抗剂；
?马昔腾坦：新一代双重ERA，具有更好的组织穿透力和受体亲和力。3.PDE5抑制剂NO是重要的血管扩张因子，通过维持血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）浓度到达扩血管效应。肺血管包含大量的PDE5，它是cGMP的降解酶。PDE5抑制剂可以通过减少cGMP的降解，升高其浓度引起血管舒张。此外，PDE5抑制剂还有抗增殖的作用。药物包括：
?西地那非：特异性PDE5抑制剂；
?他达拉非：长效的PDE5抑制剂；
?伐地那非：高选择性PDE5抑制剂。4.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂利奥西呱是一种新型的sGC激动剂，具有独特的双重激活sGC机制，其作用效果不依赖于体内NO水平，可单独或与NO协同提高血浆中的cGMP水平，引起血管舒张和抗重塑作用。不建议PDE5抑制剂和利奥西呱联合使用。5.前列环素类似物和前列环素受体激动剂前列环素由血管内皮细胞产生，具有强效扩张血管作用，也是目前最强的内源性血小板聚集抑制剂。研究表明PAH患者肺动脉中前列环素合成酶的表达下降，尿中代谢水平降低，人工合成的前列环素类似物可用于治疗PAH。药物包括：
?依前列醇：第一个人工合成的前列环素类似物，半衰期短（3~5min），需要持续深静脉注射给药；
?伊洛前列素：前列环素类化合物，可通过肺泡型雾化装置给药，起效迅速，20μg雾化吸入可以作为PAH患者急性肺血管反应试验的药物并具有很好的耐受性；
?曲前列尼尔：在室温下化学性质稳定，半衰期长（2~4h），与依前列醇具有相似的药理学性质；
?司来帕格：长效的口服前列环素受体激动剂。靶向药物联合治疗和药物间相互作用
1.靶向药物联合治疗
PAH是一个进展性疾病，延迟达标治疗（达到低危状态）可能会影响患者的长期预后。建议PAH起始联合治疗，尽早达标。对于初治PAH患者，若为低或中危状态，起始联合不同通路靶向药物治疗，若为高危状态起始联合应包括静脉前列环素类靶向药物治疗。表1靶向药物用法对于经治PAH患者，若仍未达到低危状态，需进行序贯联合治疗。2.药物相互作用靶向药物联合治疗时需考虑到药物间的相互作用。波生坦是细胞色素P同工酶CYP2C9和CYP3A4的诱导物，当通过该同工酶代谢的药物与波生坦同时应用时，其浓度就会降低，而抑制这些酶可提高波生坦血药浓度。西地那非由细胞色素P同工酶CYP3A4（主要途径）和CYP2C9（次要途径）代谢，当存在CYP3A4底物、抑制剂及CYP3A4底物联合β受体阻滞剂时，西地那非生物利用度升高、清除率降低。当西地那非与波生坦等P同工酶诱导物合用时会导致清除增加，从而影响西地那非疗效，因此，临床中合并用药时需要注意。为避免体循环低血压，当PAH靶向治疗联合应用抗高血压药物时需要谨慎，例如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。1.对于IPAH、HPAH、药物和*物相关PAH（DPAH）患者，若急性血管反应试验阳性，推荐使用能够耐受的高剂量CCBs（1C），推荐进行密切随访，3~6个月评价患者功能状态及血流动力学指标（1C）；若未行急性血管反应试验或结果阴性，不建议使用CCB治疗（2C）。
2.推荐PAH在病情早期（低危或中危）进行靶向药物联合治疗（1B）。
3.推荐高危PAH患者靶向药物联合治疗，方案中应包括静脉前列环素类似物（1A）。应用高剂量CCB后WHO功能分级Ⅰ、Ⅱ级且血流动力学明显改善（接近正常）的IPAH、HPAH、DPAH患者推荐继续应用高剂量CCB治疗。应用高剂量CCB后WHO功能分级或血流动力学无显著改善（未接近正常）的患者，推荐逐渐减量至停用CCB，并开始应用靶向治疗。图1PAH患者治疗流程图文献索引:中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,等.中国肺动脉高压诊断与治疗指南（版）[J].中华医学杂志,,(01):11-51.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇