本文原载于《中华麻醉学杂志》年第9期
同种原位异体心脏移植手术是终末期心脏疾病的重要治疗手段。快速、实时评估心脏功能，特别是右心室功能，以及相应治疗策略对于围术期麻醉管理至关重要。近年来，心脏移植受体的短期和长期生存率逐渐提高[1]。本院年4月至年11月完成了36例心脏移植手术麻醉，现将麻醉管理经验总结如下。
病例资料
医院伦理委员会批准。
术前准备 终末期心脏疾病患者通常有比较好的心理准备，顾虑到术前用药对血流动力学的影响，可选择减量(73%患者肌肉注射吗啡5～10mg)或者无术前用药。监测五导联ECG(连续监测II、V导联)、SpO2、PETCO2、鼻咽温度、直肠/膀胱温度和尿量。经左桡动脉或股动脉(12%的患者)建立有创血压监测，经右颈内静脉放置中心静脉导管和Swan-Ganz导管(75%的患者使用SG导管)。
麻醉诱导 镇静药：静脉注射地西泮5～10mg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg(66%的患者)、氯氨酮1mg/kg(17%的患者)，或静脉注射咪达唑仑1～3mg＋依托咪酯0.2～0.3mg/kg(17%的患者)。肌松剂：静脉注射罗库溴铵0.6～1.0mg/kg(14%的患者)或顺式阿曲库铵0.15～0.2mg/kg(86%的患者)。镇痛药：静脉注射芬太尼10～15μg/kg或舒芬太尼1.0～1.5μg/kg。心血管活性药物：术前使用的心血管活性药物带入手术间，血流动力学不稳定的患者，可以在麻醉诱导同时使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持血压稳定。植入ICD/CRT-D患者在麻醉诱导阶段更安全。血流动力学管理目标：根据Swan-Ganz导管所得血流动力学参数，通过合理补液和使用血管活性药物，维持MAP65mmHg(1mmHg＝0.kPa)、窦性心律或心室率波动不超基础水平的20%，临床体征和血气分析无明显的组织灌注不足(尿量1ml·kg－1·h－1、血乳酸浓度2mmol/ml)。
机械通气 术中间歇正压通气，吸入60%～%氧气，潮气量8～10ml/kg，通气频率8-12次/min，维持PETCO～35mmHg。
麻醉维持 静脉输注右美托咪定0.3～0.5μg·kg－1·h－1、顺式阿曲库铵10mg/h、舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1维持麻醉；强烈伤害性刺激前(如切皮)追加舒芬太尼50～μg。维持BIS值40～60。
抗生素使用及免疫抑制治疗 切皮前使用三代头孢菌素(静脉注射头孢哌酮舒巴坦2g)。体外循环主动脉开放前，静脉注射甲基强的松龙mg。鱼精蛋白中和肝素后，静脉注射巴利昔单抗20mg。
体外循环后麻醉管理 持续静脉输注多巴胺或多巴酚丁胺3～10μg·kg－1·min－1，对于循环维持不佳者，复合静脉输注肾上腺素0.03～0.10μg·kg－1·min－1，循环仍难以维持者，复合静脉输注去甲肾上腺素0.03～0.10μg·kg－1·min－1；心率支持可采用静脉输注异丙肾上腺素0.03～0.05μg·kg－1·min－1或心外膜/心内膜临时起搏器；维持右心功能可采用静脉输注米力农(起始剂量0.5μg·kg－1·min－1)＋去甲肾上腺素(起始剂量0.05μg·kg－1·min－1)，依据血压和灌注目标值调整剂量；降低肺动脉收缩压可采用静脉输注硝酸甘油0.5～2.0μg·kg－1·min－1，对于顽固性肺动脉高压，加用曲前列尼尔(起始剂量1ng·kg－1·min－1)，依据肺动脉收缩压目标值、血流动力学稳定调整剂量。免疫抑制治疗采用甲基强的松＋吗替麦考酚酯＋环孢霉素/FK方案。
术后镇痛 采用PCIA，药物配制：舒芬太尼μg＋地佐辛30mg＋盐酸托烷司琼20mg，用生理盐水稀释至ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间8min。
统计学处理 正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示。
结果
本组共36例，男22例，女14例，年龄(47±15)岁，体重(63±18)kg。疾病类型包括扩张性心肌病17例、缺血性心脏病8例、心脏手术后心力衰竭4例、限制性心肌病2例、肥厚型心肌病1例、心脏肿瘤1例、其他类型心肌病2例、先天性心脏病1例。NYHA心功能Ⅱ级1例(心脏肿瘤)、Ⅲ级9例，Ⅳ级26例。左室射血分数(EF)≥30%16例，30%20例。
本组患者均顺利完成麻醉诱导和维持，体外循环前未发生严重低血压、快速室性心律失常、心脏停搏等严重心脏事件。体外循环时间(±47)min，供心冷缺血时间(±)min，术后机械通气时间为(50±57)h。
本组患者32例患者存活至今，住院死亡4例：1例因脱离体外循环困难，使用ECMO辅助，最终死亡；1例死于肺动脉高压(肺动脉收缩压67mmHg)，右心功能衰竭；2例死于难以纠治的严重低心排，多器官衰竭。
讨论
受体准备 受体术前准备包括吸氧、呼吸锻炼、强心、利尿、心肌能量支持和维持水电解质酸碱平衡等；肺动脉收缩压30mmHg者，术前口服伊洛前列腺素。医疗小组根据供体采集时间和本中心流程开始术前准备；麻醉医生根据供体采集时间，安排好术前访视、药品、手术间准备、协调手术小组成员，计划患者进入手术室时间、麻醉时间、手术开始时间、体外循环开始时间并保持信息畅通。
术前管理 心脏移植术患者术前面临严重的低心排综合征，体循环血压主要依赖于交感神经张力和心率代偿。维持窦性心律，控制房颤患者心室率，对每搏输出量受限(如限制性心肌病)的患者至关重要。快速麻醉诱导、扩容治疗等都会导致心搏骤停或恶性心律失常。依据心脏移植术患者心肌病理生理改变特点进行血流动力学管理：限制性心肌病患者每搏输出量受限，且几乎固定不变，而肥厚型梗阻性心肌病患者左心室流出道严重梗阻，二者都需要维持较高的后负荷，并仔细调整前负荷。术前行ECMO、植入型起搏/除颤器可降低麻醉诱导至体外循环前心搏骤停的风险。
麻醉诱导 麻醉诱导是整个手术过程中的危重阶段，要保证诱导期间充分的氧供，同时应避免使用对心肌抑制作用强的药物。因循环时间延长，药物起效延迟，要使用滴定法静脉诱导。在没有循环辅助装置支持的情况下，以维持相对稳定的血流动力学状态进入体外循环为麻醉管理目标[2]。文献报道约90%麻醉医生选择对血流动力学影响小的镇静药如咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，咪达唑仑、丙泊酚扩张外周血管的作用在这类患者不容忽视，应根据患者镇静深度及血压情况谨慎使用[3,4]。但是研究发现，诱导期使用氯胺酮是相对禁忌证，可能会加重严重肺动脉高压患者的右心功能不全[5,6]。心脏移植术是准急诊手术，要特别注意非去极化肌松剂起效时间的变化，心排量、药物分布容积、药物清除率、神经肌肉接头N2受体改变都会影响气管插管时间。选择快速起效、中效肌松剂罗库溴铵进行麻醉诱导[7]；中短效非去极化肌松剂顺式阿曲库铵不经肝肾代谢，适用于肝肾功能受限患者，也符合强化术后恢复的麻醉原则。心脏外科手术麻醉的"无应激"原则是指有效抑制患者围手术期应激反应，可预防外科操作导致的恶性心律失常。终末期心脏病患者麻醉诱导期间推荐使用滴定法静脉注射芬太尼或舒芬太尼，此方法通过适当延长麻醉诱导时间，等待药物的最大心血管效应，可避免短时间内大量、快速静脉注射麻醉药物诱发的不良发应。大剂量镇静/镇痛药物所产生的协同作用，可严重抑制交感神经活性，从而可能导致血压急剧下降的"灾难性"后果。
机械通气和麻醉维持 本组患者术中采用间歇正压通气，吸入60%～%氧气，潮气量8～10ml/kg，通气频率8-12次/min；亦可采用保护性肺通气策略：吸入50%氧气，潮气量4～6ml/kg，通气频率12-15次/min，呼气末正压5～6cmH2O，吸气峰压25cmH2O,吸呼比1∶2。无论采取何种机械通气方式，均维持PETCO～35mmHg。麻醉维持既要保持适宜的机体交感神经张力，又要避免因麻醉过浅所致的各种不良影响，麻醉深度维持在BIS值40～60。本组患者麻醉维持采用全凭静脉麻醉，静脉输注右美托咪定0.3～0.5μg·kg－1·h－1、顺式阿曲库铵10mg/h、舒芬太尼0.5～1.0μg·kg－1·h－1。右美托咪定是高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，对缺血心肌有一定的保护作用，作为麻醉辅助用药，可减少镇静、催眠药和阿片类药的用量。也可采用静吸复合麻醉，如间断静脉注射芬太尼或舒芬太尼、罗库溴铵、吸入异氟醚或七氟醚，静脉输注异丙酚维持麻醉。
体外循环后管理 心脏移植术脱离体外循环后要特别注意去神经支配心脏的病理生理变化：心脏电活动依赖于固有节律、内源性儿茶酚胺、Frank-Starling机制等维持心排血量，心脏复跳后多为快速房室交界性心律，心动过缓和房室传导阻滞也并不少见，常规放置临时起搏器。异丙肾上腺素在增加心率和心肌收缩力的同时降低肺循环和体循环阻力，通常以调整心率在90-次/min为目标。去神经支配供心的心-肾反射异常，快速扩容时不能有效地抑制抗利尿激素分泌及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，易导致水钠潴留和容量过负荷。
脱离体外循环后右心功能不全的预防和治疗是心脏移植术成功的关键。终末期心脏病患者急性/慢性左心功能衰竭导致肺淤血性小血管病变，多伴有不同程度的肺动脉高压，是术后早期右心功能衰竭的重要原因[8]。体外循环期间肺隔离、心脏和肺缺血再灌注损伤和体外循环中释放的炎症因子可加重肺损害。采用保护性肺通气，同时使用激素、乌司他丁等抗炎药物可减轻手术相关肺损伤[9]。肺动脉导管监测若提示肺动脉压力进行性增高和急性右心功能不全，需积极快速处理，维持适当的前负荷，降低肺动脉压，同时适当剂量正性肌力药增快心率和心排血量，维持正常的体循环压力以保证冠状动脉灌注等[10]。本组患者依据肺动脉压选择使用伊洛前列腺素，这一新型治疗肺动脉高压药物，通过血小板受体激活腺苷酸环化酶，增加细胞内环磷腺苷水平、磷脂酶活性和细胞内钙浓度，进而降低外周血管阻力、肺血管阻力而改善右心功能。
术后镇痛 PCIA是目前常用的术后镇痛方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。但应尽量避免将非甾体抗炎药(特别是COX-2抑制剂)作为一线镇痛药物。
综上所述，心脏移植术麻醉管理需要熟知心力衰竭的病理生理机制，术中进行有创监测；体外循环前维持患者血流动力学稳定，避免出现恶性心律失常，保证机体重要脏器灌注；体外循环中提供良好的心肌保护，尽量缩短供心冷缺血时间；脱离体外循环时，力求平稳的心脏复苏和有效的循环辅助；体外循环后积极保护右心功能，降低肺动脉收缩压、充分免疫抑制治。
参考文献
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