冠心病与房颤具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。有研究显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%[1]。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而房颤患者则需抗凝治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。当房颤合并冠心病时，联合应用抗血小板与抗凝治疗有效减少缺血及血栓栓塞事件的同时，增加出血风险。
房颤合并冠心病患者如何选择最佳的抗栓方案是当前临床医生面临的重要挑战[2]。对于房颤合并冠心病的抗栓治疗方案选择，我们采访了浙江大医院蒋峻教授，分享了他的临床经验和见解。
专家简介
蒋峻教授
?医院心内科主任；
?主任医师，医学博士，硕士生导师；
?卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师；
?曾先后赴美国南卡罗来纳州医科大学和法国波尔多大学学习心血管领域干细胞基础和临床研究、疑难心律失常导管消融治疗；
?年赴*维吾尔自医院挂职副院长；
?擅长冠心病、高血压、心力衰竭和心律失常诊断与治疗，尤其对复杂冠脉病变介入治疗有所心得，心血管基础研究方向为急性心肌梗死病理生理及并发症防治、干细胞移植在心血管疾病的应用，负责及参与多项国家自然科学基金，发表论文30余篇；
?现任美国心脏病学会会员(FACC)、中国医师协会心血管内科医师分会常委、浙江省医学会心血管病学分会委员兼秘书、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心秘书，曾任中华医学会心血管病学分会青年委员、中华医学会心电生理与起搏分会青年委员。
平衡缺血和出血风险是制定抗栓策略的基础，如何评估房颤合并冠心病患者的缺血和出血风险？
蒋峻教授：为了提高抗栓治疗的获益并降低出血风险，应在启动抗栓治疗前对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。房颤合并冠心病的缺血和出血风险评估方法与房颤患者相似，可采用CHA?DS??VASc评分（表1）进行血栓栓塞风险评估，用以指导抗凝治疗。此外，心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。临床中，可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。房颤合并冠心病患者，抗凝治疗的同时需要抗血小板治疗，出血风险高。因此，对于房颤合并冠心病患者，在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险进行动态评估，以确定和调整相应的抗栓治疗方案。临床中可采用HAS?BLED评分（表2）评估冠心病合并房颤患者的出血风险，HAS?BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在抗栓治疗过程中加强随访和监测。表1CHA2DS2?VASc评分表2HAS?BLED评分不同阶段冠心病合并房颤患者的抗栓策略是否有差异，具体有何差异？
蒋峻教授：不同阶段冠心病合并房颤患者的抗栓策略是存在差异的。对于ACS和/或PCI合并房颤患者，住院期间推荐起始采用OAC（口服抗凝药物）+双联抗血小板药物三联抗栓治疗至出院，其中高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用三联治疗至术后1个月，而其他大多数患者在出院后应采用双联抗栓方案（OAC+P2Y??受体拮抗剂）治疗1年，之后停用抗血小板药物，继续予以卒中预防剂量的OAC单药治疗。同时，根据患者的缺血和出血风险，可酌情考虑延长（12个月）或较早停用（6个月）抗血小板治疗（图1）。
图1需OAC治疗的房颤患者的抗栓管理流程而对于稳定性冠心病合并房颤患者（包括PCI术后1年和心肌梗死1年），根据CHA?DS??VASc评分，如具有抗凝指征，应用卒中预防剂量的OAC单药治疗，无需抗血小板治疗。如您所述，不同阶段的冠心病合并房颤患者均需抗凝治疗，是否有适合不同阶段冠心病合并房颤患者的NOAC，有何循证证据？
蒋峻教授：对于ACS和/或PCI合并房颤患者，目前已发表了多项评价不同NOAC抗栓治疗方案疗效和安全性的随机对照研究（RCT），其中PIONEERAF?PCI研究（利伐沙班）[3]、RE?DUALPCI研究（达比加群酯）[4]及AUGUSTUS研究（阿哌沙班）[5]研究均证实，与传统三联抗栓治疗相比，双联抗栓治疗（NOAC+1种P2Y??受体抑制剂）明显降低了出血事件风险，且不增加缺血事件风险；但ENTRUST?AFPCI研究[6]结果显示，以艾多沙班为基础的双联抗栓治疗与三联抗栓治疗患者发生出血和缺血事件的风险均相似。
AFIRE研究[7]是目前唯一的一项针对稳定性冠心病合并房颤患者的RCT，其结果显示，对于稳定性冠心病合并房颤患者，利伐沙班单药治疗较双联治疗（利伐沙班+1种抗血小板药物），主要疗效终点（心血管事件或全因死亡复合终点）达到非劣效性，且显著降低大出血风险41%。从循证证据上来看，从ACS和/或PCI合并房颤到稳定性冠心病合并房颤，利伐沙班是目前唯一提供全程证据的NOAC。我们也希望今后有更多设计合理的随机临床试验问世，仔细探索冠心病合并房颤患者的最佳抗栓治疗方案，为我们的临床实践提供更多抗栓选择。参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.;48(7):-.2.DharamJKumbhani,etal.JAmCollCardiol.Feb9;77(5):-.3.DewildeWJetal.Lancet;:–.4.FiedlerKA,etal.JAmCollCardiol.;65(16):-1.5.GibsonCMetal,NEnglJMed;:-.6.CannonCP,etal.NEnglJMed;(16):-24.7.YasudaS,etal.NEnglJMed.;(12):-.往期回顾
?张瑞岩教授：双通道抗栓方案，开启冠心病抗栓治疗新时代
?马根山教授：高缺血风险慢性冠心病患者的优化管理预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇