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TUhjnbcbe - 2021/6/8 16:09:00
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急性心力衰竭(AHF)是心内科最常见的急危重症,如何更好的掌握其诊治流程,提高患者生存率,指南为我们提供了有力的武器。

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AHF的概念和定义

AHF是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重,需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。其中75%为既往心衰的恶化,23%为首次发作的心衰,2%~5%为难治或终末期心衰。

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注重AHF的病因和诱因

表1:AHF常见病因和诱因

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AHF血流动力学变化和对应处理

我们应针对AHF血流动力学情况给予相应的处理。AHF的血流动力学变化大致分为4种:即“干暖”、“湿暖”、“干冷”、“湿冷”。

“干暖”通常为代偿期,可以通过调整药物改善。

“湿暖”最为常见,需要给予血管扩张剂和利尿剂。

“干冷”考虑患者入量不足,需给予适当扩容和正性肌力药物。

“湿冷”考虑患者处于心源性休克,应给予正性肌力药物、升压药物和辅助装置。

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完善入院临床评估和检查

①对于疑似AHF,首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况,需记录呼吸困难程度、血压、心律及心率和体温情况。

②评估患者是否存在充血,包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高。

③完善相关检查,包括心电图、实验室检查、床旁胸部超声和胸部X线。

④除非患者出现血流动力学不稳定状态,否则多数不需要起始超声心动检查,但后续需要完善。

⑤尽量避免导尿术,因其所致感染发生率高,且远期并发症多。

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AHF的实验室检查

脑钠肽(BNP)和B型利钠肽(NT-proBNP)是AHF诊断和鉴别诊断最有力的实验室指标。

欧洲指南推荐诊断心衰的切点:BNP>ng/L或NT-proBNP>ng/L。

中国指南推荐AHF的诊断标准:50岁以下,NT-proBNP>pg/ml;50岁以上,NT-proBNP>pg/ml;75岁以上,NT-proBNP>pg/ml;肾功能不全,NT-proBNP>pg/ml。

此外,还应立即完善肌钙蛋白(I或T)、肌酐和尿素氮、电解质、血糖和血常规。疑似急性肺栓塞需查D-二聚体。不需常规动脉血气检查。建议院内患者应每1~2天复查肌酐、尿素氮、电解质、BNP/NT-proBNP,重症患者需要更频繁地监测。

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AHF院前及早治疗策略

①应尽早接受适宜的治疗。

②尽早开展无创监测(血氧分压、血压、心电监护等);如氧饱和度<90%,给予氧疗;呼吸困难患者给予无创通气;根据血压或充血情况决定是否给予药物治疗;尽快转至有完备心内科或CCU/ICU医院;早期行BNP/NT-proBNP检测。

③急诊/CCU/ICU需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。

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AHF的治疗目的、目标和原则

治疗目的:改善症状,保护器官,挽救生命。

治疗目标:①纠正缺氧;②维持血压和组织灌注;③降低肺动脉楔压,减少肺水肿;④增加每搏量,改善动脉供血。

治疗原则:利尿、扩血管、强心、防治心律失常。

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AHF治疗流程

图1:AHF治疗流程图

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AHF的治疗方案

①基础治疗:氧疗(无创通气或有创通气)维持氧分压>95%;阿片类药物;洋地*类药物;

②利尿剂:呋塞米、托拉塞米和布美他尼。但需注意处理利尿剂抵抗,如增加静脉袢利尿剂剂量、持续静脉滴注+负荷量、联合应用不同利尿剂、小剂量多巴胺、新活素、托伐普坦及纠正低氧、酸中*、低钠、低钾及低血容量。

③超滤治疗:有效减低容量负荷,有效改善心衰症状,但没有血液净化效果。

④血管扩张药物:硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯及硝普钠。

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心源性休克的管理

对于心源性休克的管理年欧洲指南和中国指南分别做出了推荐,推荐内容基本一致。下面我们列出欧洲指南推荐列表,便于大家学习掌握(表2)。

表2:心源性休克的管理

其实这一管理流程理解起来比较简单,首先通过无创和有创检查明确是否为冠脉缺血所致,然后持续监测生命体征,并予以补液、升压等治疗,如泵功能衰竭,考虑使用机械辅助支持。

本文首发:医学界心血管频道

本文整理:英硕

责任编辑:匡小辉

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