本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（01）：32-32-52
作者：李蓉，罗彩东，赖柱宏，沈鸿梅
通讯作者：罗彩东
摘要目的
探讨心房颤动“一站式”手术的有效性和安全性。
方法
回顾性分析临床17例心房纤颤患者通过射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术治疗后的临床资料。
结果
手术后出现肺部感染2例（11.76%），一过性交界性逸搏心律2例（11.76%），食管瘘1例（5.89%），术后3个月经食道超声心动图复查发现，封堵器表面血栓形成1例（5.89%），术后6个月随访无卒中、出血及死亡患者，1例患者心房颤动复发，继续抗凝治疗，其他患者均改为阿司匹林或氯吡格雷单联抗栓治疗。
结论
对于卒中高危且有抗凝禁忌的非瓣膜性心房颤动患者，射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术是可行的、安全的、有效的。
心房纤颤（atrialfibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一，全球心房颤动（房颤）总人口已达到万以上。心房纤颤可致左心耳内血栓形成，而血栓脱落可致卒中及其他血栓栓塞性疾病。20%～30%的卒中由房颤引起，房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍[1]。针对非瓣膜性房颤患者治疗原则主要包括抗凝治疗、节律控制、心室率控制。现指南共识指出对于高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分大于2分）患者需抗凝治疗以减少卒中事件，长期口服抗凝药物如华法林或新型口服抗凝药物是预防栓塞的主要方法，但因其存在一定的出血风险，受药物、食物等因素影响较多，患者长期服药依从性较差，临床应用受限[2]，真实世界中需抗凝治疗的患者仍未达标。射频消融（catheterablation，CA）对于阵发性房颤患者或药物治疗效果不佳的持续性房颤患者可使房颤转为窦性节律，改善患者临床症状，但长期随访仍有一定复发几率，且对于高卒中风险患者术后仍需长期口服抗凝治疗，面临出血或其他并发症风险。随着众多左心耳封堵（leftatrialappendageocclusion，LAAO）相关临床试验结果的问世，国内外指南明确指出LAAO尤其适用于有高危卒中风险且有长期抗凝禁忌证的非瓣膜性房颤患者，可明显减少血栓事件发生[3]。射频消融术可改善患者临床症状，经皮左心耳封堵术可降低卒中风险，联合应用形成“一站式”手术从而提高治疗效率、减少术后并发症，但联合术式操作手术时间更长，操作更为复杂，临床经验尚属不足，医院从年11月至年8月共完成“一站式”手术17例，本文通过回顾性分析17例非瓣膜性心房纤颤患者通过“一站式”手术治疗后的临床情况，以此探讨房颤“一站式”手术的有效性和安全性。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院年11月至年8月行“一站式”手术共17例非瓣膜性房颤患者，其中男性7例，女性10例，平均年龄（68.59±6.48）岁，阵发性房颤9例，持续性房颤4例，长程持续性房颤4例，CHA2DS2-VASc平均评分（3.94±1.03）分，HAS-BLED平均评分（3.06±0.66）分，超声心动图显示左心房前后径（40.24±6.14）mm。其中2例患者有消化道出血病史，合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）4例，原发性高血压（高血压）8例，脑梗死9例，糖尿病2例，心功能不全8例，高脂血症4例，消化性溃疡2例，痛风1例，甲亢后甲状腺功能减退1例，左心耳血栓病史1例，肺心病1例。术中左心耳造影显示左心耳开口最大直径（20.76±3.15）mm，最深直径（22.76±3.67）mm，植入Watchman封堵器直径大小（26.12±3.64）mm（见表1）。
1.2术前准备
所有患者术前行经胸食道超声心动图检查排除左心耳血栓，并评估左心耳形态大小以选择合适封堵器大小。术前有2例患者使用华法林，国际标准化比值（INR）均控制在2～3，改为低分子肝素钙皮下注射桥接，并于术前12h停用；7例患者使用达比加群，8例患者使用利伐沙班，均术前12h停用，同时排除其他手术禁忌症。术前8h禁食，6h禁饮。
1.3电生理检查+射频消融术及经皮左心耳无封堵术
C臂下，常规消*铺巾，1%利多卡因局麻，采用三维标测系统（CARTO3）指导下冷盐水灌注法。穿刺左股静脉，将可调弯冠状静脉窦电极插入冠状窦，心室电极送入右心室心尖部，穿刺右股静脉，置入指引导丝，将导丝远端送至上腔静脉，拔出穿刺针，沿导丝置入8FSL1鞘管，经SL鞘送入房间隔穿刺针，成功行房间隔穿刺2次，导丝送入左上肺静脉，SL1鞘及可调弯Aglis鞘送入左心房。在EnsiteVelocity下LASS0电极行左心房建模后，用中弯冷盐水灌注消融大头行环左、右肺静脉电隔离（消融能量35w,17mL/min冷盐水灌注），消融后肺静脉电位消失，肺静脉内起搏传出阻滞，达到左右肺静脉电隔离，术后心房程序刺激未诱发心动过速。
全身麻醉后气管插管，插入食道超声探头，穿刺右股静脉，沿导丝置入8FSL1鞘管，经SL鞘送入房间隔穿刺针，成功行房间隔穿刺，导丝送入左上肺静脉，交换导丝，14F输送鞘送入左上肺静脉，送入5F猪尾导管，送入左心耳，结合食道超声，透视下选择左心耳上叶为封堵叶，用输送鞘行左心耳造影，测量左心耳开口直径与深度，并选择合适的Watchman封堵器（见表1）释放，造影显示无残余漏，牵拉试验封堵器稳固，行经食道超声检查，多角度观察封堵器的形态及压缩率，释放封堵器，心脏超声未见心包积液，拔管、脱机，压迫止血，送入麻醉复苏室。
1.4随访及观察数据
观察患者住院期间术后并发症情况；5例患者完成术后45d及3个月经食道超声心动图检查，其余患者于术后3个月后行经食道超声心动图检查，观察封堵器表面有无血栓形成及残余分流、心包积液情况；随访6个月后观察患者有无发生卒中、短暂性脑缺血发作、出血、房颤复发情况，其中卒中有无发生是询问患者有无肢体无力、偏瘫或失语等，若有症状发生需进一步行头颅磁共振成像证实。
1.5统计学方法
用描述性统计方法报告患者的基本特征，结果以（）表示，分类变量为n(%)。所有统计数据均采用SPSS20.0软件分析。
2结果
2.1术后住院期间并发症情况及处理
17例患者顺利完成射频消融联合左心耳封堵“一站式”手术，术后于住院期间有2例（11.76%）患者出现肺部感染，可能与术中某些不规范操作、消*及气管插管的相关护理有关，予以积极抗感染治疗后治愈；1例（5.88%）患者术后合并食管瘘，以右侧胸痛为主要表现，胸部计算机断层扫描（CT）提示右侧液气胸，部分包裹，双肺下叶后份，右肺中叶散在实变、不张，右肺下叶少量渗出。心包彩超未见异常。胃镜示食管距离门齿26～32cm，后壁可见局部肿胀，上方可见漏口、分泌物，提示食管炎伴食管瘘。予以禁食，安置鼻空肠管营养支持，外科胸腔镜下行右侧脓胸廓清术+胸腔闭式引流术，同时加强抗感染治疗后好转，原因考虑为手术过程中行经食道超声心动图导致食道损伤可能性大，不排除本身食道基础病变有关，因患者多次心包彩超未见心房损伤及心包积液，故考虑与射频消融所致心房-食管瘘可能性小。2例（11.76%）患者术后数小时出现一过性逸搏心律，予以阿托品对症治疗后术后1d症状消失，考虑与术后迷走神经兴奋有关（见表2）。
2.2术后食道彩超随访及抗栓药物使用情况
5例患者完成术后45d及3个月经食道超声心动图检查，其余患者于术后3个月后行经食道超声心动图检查。术后3例患者使用达比加群+氯吡格雷，2例患者使用利伐沙班+氯吡格雷，4例患者使用达比加群，8例患者使用利伐沙班。所有患者3个月后复查经食道超声心动图中有1例（5.88%）患者可见封堵器表面血栓形成，考虑与抗栓药物强度及疗程或基础疾病、个体差异有关，改达比加群为利伐沙班继续抗凝治疗，3个月后再次复查经食道超声心动图，血栓消失，改为阿司匹林抗血小板治疗，3个月后随访中有1例（5.88%）患者房扑复发，继续予利伐沙班抗凝治疗，其余所有患者改为阿司匹林或氯吡格雷单联抗栓维持治疗。5例（29.41%）患者经食道超声心动图复查封堵器周边有微量分流，但均小于5mm，无心包积液及填塞发生（见表3）。
2.3术后6个月随访患者临床情况
随访中有1例患者房扑复发，考虑患者基础疾病为肺心病，本身存在缺氧、肺动脉高压，效果不佳，故未再次消融，继续抗凝治疗，所有患者均未发生有脑卒中、短暂性脑缺血发作、大出血、死亡事件。
3结论
房颤是心律失常领域最受