摘要
本研究旨在探讨有助于改善心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）患者心脏康复后运动耐量的因素。假设副交感神经对于恢复此类患者的运动耐量非常重要。结果发现心衰和房颤患者CR后心率恢复与运动耐量的恢复密切相关。
心房颤动（房颤）是临床上常见的一种心律失常。当前房颤的治疗主要集中于控制心率和节律、降低卒中风险及其相关的并发症和死亡率。心率控制治疗，包括心率控制和抗凝治疗，不能改善房颤诱发的劳力性呼吸困难。然而，房颤治疗新策略的发展，包括导管射频消融，已经改善了这些患者的症状。
心脏康复（CR）的益处已在许多心脏疾病，包括房颤患者中得到证实。运动改善房颤患者结局的机制包括心房重构、通过自主神经控制的改变而产生的抗心律失常作用、降低血压、减轻体重和降低血脂。
在心力衰竭（HF）患者中，心肌功能的恶化伴有神经内分泌紊乱、交感神经的激活。自主神经反应性在心衰和房颤患者中非常重要。CR可影响心衰患者的交感迷走神经平衡和反应性。我们假设副交感神经反应情况是心衰和房颤患者运动耐量恢复的重要因素。
一、方法
1、受试者
对例门诊心衰患者进行回顾性分析。筛选过程从年10月至年。房颤患者为5个月内进行心肺运动试验（CPX）时出现房颤的患者（n=84），且为持续性房颤和长期持续性房颤者。所有患者参与5个月的CR方案，包括药物治疗和生活方式教育，并接受随访。排除标准：阵发性房颤；症状性心衰；急性冠脉综合征；植入起搏器，CPX期间不能保持功率车转速，或最大呼吸交换比1.05。
2、CR
患者训练前，用症状限制性功率自行车CPX方案测定每位患者的运动能力。
运动组患者每周参加2～3次门诊运动训练。训练期间有持续心电监护，并由一名心脏病专家和一名护士监督。每次正式训练前都有一个15分钟的热身和15分钟分钟放松。训练内容是强度为CPX测得无氧阈水平，持续时间20分钟的踏车运动。每3个月根据CPX结果调整运动负荷。
该项医院举办的教育课程，内容包括冠状动脉疾病二级预防，饮食，戒烟，药物治疗，和体育活动等知识。
3、房颤患者心率恢复的测量
CPX过程中，达到峰值运动后患者至少需要5分钟来恢复。心率恢复（HRR）定义为从峰值运动到运动停止1分钟的心率下降情况。心率计算为每个时间点附近10次心跳的平均值。
二、结果
1、患者特征
表1显示了患者的临床特征。共纳入84例患者（男性51例，平均年龄：68.5±10.2岁）。所有患者均为NYHA分级I级（57%）和II级（43%）的持续性房颤患者。90%患者存在长期持续性房颤。缺血性心脏病者占36%。大多数患者的处方药包括β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂和利尿剂。没有患者服用钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂，其可能会降低交感神经活性。所有患者均直接口服抗凝剂。5个月内所有患者的初始用药没有改变。患者5个月CR的平均参与时间为44±10节（2.2±0.8节/周）。
2、CR对实验室和超声心动图指标的影响
表2显示基线和5个月CR后的实验室和超声心动图指标，实验组患者CR后血浆低密度脂蛋白胆固醇和B-型钠尿肽（BNP）水平较基线显著改善（p=0.03，p0.01）。对于超声心动图指标，患者CR后仅左房内径较基线显著改善（p0.01），左室射血分数无改善。
3、CR对CPX指标的影响
表3显示基线和5个月CR后的CPX指标。CR后的峰值RER、峰值心率、峰值负荷、峰值VO2和HRR均显著升高（分别为p=0.03、p0.01、p=0.03、p0.01和p0.01）。CR后患者静息心率和VE/VCO2斜率均较基线显著降低（p0.01，p0.01）。
5个月CR后血压等各项指标无显著变化。
4、比较峰值VO2与各项指标的变化%
我们探究了基线和CR后的峰值VO2。峰值VO2的变化%与血浆BNP水平、静息心率、VE/VCO2和HRR显著相关（图1)。表4显示HRR的变化%与峰值VO2的变化%独立相关（p=0.02）。
三、讨论
此项回顾性研究发现HRR与HF和AF患者运动耐受能力的恢复密切相关。HF和AF患者异常的神经内分泌调控可能解释疾病的进展机制，血液循环中儿茶酚胺含量与预后有关。心力衰竭心脏自主调控的病理生理学研究发现患者运动中心率变异性（HRV）异常逐渐进展。HRV、HRR和副交感神经再激活之间的连系很小，静止HRV比较可靠，而HRR也具有一定的可靠性。此项研究中，症状限制性CPX后HRR是评估副交感神经再激活的一个很好的指标。迄今为止，已有大量证据表明自主神经功能障碍和交感神经功能下降在房颤的发生发展中起着重要作用，HRR受损与新发AF显著相关。副交感神经活性增强是运动训练的一项保护机制，康复训练6个月后自主神经控制会更倾向于副交感神经调节。
运动后早期HRR主要由副交感神经再激活介导，交感神经功能撤退则在恢复后期非常重要。因此，普遍认为HRR延迟是自动神经功能失衡的一种表现，并可能是副交感神经张力降低或交感神经激活过度的指标。然而，此项研究中尚未检测能够代表副交感神经系统活动增强和交感神经系统活动减弱的肾上腺素的变化。需要进一步的检测来明确症状改善在多大程度上有助于心衰和房颤患者心脏康复后运动耐量的恢复。
四、结论
此项研究为心衰和房颤患者HRR改善与运动耐量改善之间的关系提供了新证据。HRR是一项易于测量且实用价值较大的指标，因此此项研究结果具有重要的临床意义。
本医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。
原文：TanakaS,MiyamotoT,MoriY,etal.Heartraterecoveryisusefulforevaluatingtherecoveryofexercisetoleranceinpatientswithheartfailureandatrialfibrillation.Heartandvessels[HeartVessels]Mar30.
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