患者，女性，61岁，身高cm，体重45kg。因“左下肢乏力5年余，加重半个月”入院。患者本次发病以来无心慌胸闷、下肢无明显水肿，神清，精神可、饮食睡眠可，生活自理。患者既往于11年前因“胆囊结石”行胆囊切除术；两年前因“右乳腺癌”行右乳癌根治术，术后正规放化疗；一年前发现患有扩张型心肌病，于我院心内科正规治疗，目前服缬沙坦20mg每日一次，氢氯噻嗪25mg每日一次，螺内酯20mg每日一次，倍他乐克47.5mg每日2次，地高辛0.mg每日一次，辅酶Qmg每日3次；
入院前3个月曾因胸闷于外院就诊，诊断为“胸腔积液”，给予胸腔穿刺引流处理后好转出院。患者术前检查：血红蛋白99g/L，白蛋白32.1g/L，余化验结果无明显异常。
动态心电图：
1.窦性心律
2.房性早搏及交界性早搏（共43次，房速3阵）
3.室性早搏（共22次，成对1次）
4.ST-T变化。
（静息状态心电图心率小于80次/分，则发生致死性心律失常的概率降低）
心脏彩超：
1.左室增大（左室舒张末内径62mm，左室收缩末内径54mm），左房偏大（左房内径40mm），左室收缩（LVEF41%）、舒张功能减低
左心室射血分数小于35%常提示心功能差，围术期心衰的发生率增高
2.二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（轻度）。
磁共振（MRl）检查：提示胸11~12椎体后方椎管内见团片状明显均匀强化信号占位，大小约2.0cm×2.4cm，考虑脊膜瘤。
术前诊断：
①胸椎椎管内占位
②扩张型心肌病。
入院后患者继续口服药物控制心功能。此次拟于气管内插管全身麻醉下行神经电生理监测下后入路胸椎椎管内占位切除术。
患者入室时血压/67mmHg，HR74次/分，局部麻醉下桡动脉、颈内静脉置管监测动脉血压和中心静脉压。
全麻诱导采用咪达唑仑、依托咪酯、氯胺酮、舒芬太尼和罗库溴铵。全麻维持采用丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，吸入1%七氟烷。因神经电生理监测需要，除诱导用肌松药外全程未使用肌松药。手术时间分钟，出血量约ml，尿量ml，共补液ml，其中晶体0ml、胶体ml。麻醉期间动脉压~/55~70mmHg，HR60~75次/分，血气分析正常，术后患者自主呼吸恢复后入麻醉后恢复室（PACU），10分钟顺利拔管。
术后第4天患者出现颜面部水肿，变换体位时胸闷不适。胸部CT示双侧胸腔大量积液，右侧尤甚，胸外科给予放置胸腔置管引流。复查白蛋白28.3g/l，Hb87g/L，经心内科会诊转入心内科治疗，经过补充白蛋白、输血及强心等处理，患者病情稳定，恢复可。
该患者应如何进行麻醉诱导？
扩张型心肌病患者麻醉诱导的总原则是避免使用对心肌有抑制作用或影响心率的药物，并在诱导前准备好各种血管活性药物，包括去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类药物。另外，抗心律失常药物也需要抽好备用，包括利多卡因、胺碘酮等。（个人觉得应该还要准备好起搏器，并要求外科医生到场后在进行麻醉），诱导中要保证绝对充分供氧，冠脉灌注压足够，体、肺循环间的有效平衡。
此类患者循环迟滞，诱导药物出现作用迟缓，因此应分次、缓慢注入，切不可操之过急。
建立静脉通道后即用微泵泵入多巴胺，支持心脏功能
此类患者围术期的容量管理如何进行？
对于合并有扩张型心肌病的患者，围术期的液体管理需要十分精细。
围术期容量超负荷→→心力衰竭和肺水肿。
过度限制容量→→降低心排血量。临床上可以通过CVP、血流动力学、尿量和血乳酸水平来评估容量是否适合。维持PAWP12~15mmHg和CVP8~12mmHg在该类患者中比较合适
扩张型心肌病患者一般需药物治疗，术前应对常用的药物进行调整。抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日。突然停用β受体阻滞药、中枢性降压药（甲基多巴、可乐定）、硝酸甘油或钙通道阻滞剂会引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。因此，原则上均不能随便停药。
参考：
《临床麻醉学病例解析》王英伟李天佐主编
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