4月26日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第四期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--持续性心房颤动射频消融术中急性心脏压塞一例。
病史资料
患者男性，52岁。间断心悸6月余患者6个月余前出现心悸不适，无胸闷、胸痛不适，无发热，无咳嗽、咳痰不适，医院，ECG提示心房颤动，持续数小时自行复律，随后就诊我院门诊，予达比加群mgBID+胺碘酮0.2gQD服用2月症状缓解停药，停药1月再发心悸；1医院Holter：窦性心律，阵发性房颤。2周前再次就诊于我院门诊就诊，并为行射频消融治疗收入病房。高血压病史3个月余，最高BP：/92mmHg，平时口服缬沙坦40mgQD，平时BP-/80-90mmHg。2型糖尿病病史8年余，口服阿卡波糖50mgBID+二甲双胍0.5gBID降糖，自诉血糖可；否认冠心病、糖尿病、脑梗死等病史。否认吸烟、酗酒史。否认家族遗传病史，否认家族传染性疾病病史。T36.5℃,P76次/分，R18次/分，BP/78mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。血常规、尿、粪便常规正常。血生化：Scr69.2umol/l，Glu15.49mmol/L，余未见异常;甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血功能未见异常。超声心动图：LA41mm，LVEdD46mm，LVEF60%TEE：双房及心耳自发显影，双房及心耳内未见确切血栓回声。心电图：持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc2分,HAS-BLED0分)高血压病2级（极高危）2型糖尿病入院后予达比加群酯mgBID，雷贝拉唑20mgQD，门冬氨酸钾镁2#BID，缬沙坦40mgQD，阿卡波糖50mgTID，二甲双胍0.5gBID；完善术前准备及评估后行房颤射频消融术（行“2C3L”术式消融）：双侧PVI、Roofline、MAI、左房底部线消融。术中相应靶点消融完成后，患者仍为房颤，予以同步J电律1次，复律后发现患者呼之不应，测量BP74/43mmHg，监护示HRbpm，予以多巴胺泵入升压，血压恢复至90/60mmHg，患者意识恢复。在DSA下可见透亮带，初步判断急性心脏压塞，准备心包穿刺，床旁超声证实心脏压塞诊断；经升压药物升压下血压恢复至/80mmHg，尝试DSA下经剑突下入路穿刺引流，不成功，改行超声引导下成功建立心包穿刺引流通路，经猪尾导管引流出鲜红色血性液体，BP/mmHg，停多巴胺，鱼精蛋白25mgiv；经猪尾导管共抽出ml鲜红色不凝血，回输ml，停用多巴胺条件下，测量血压能维持-mmHg，HR70-90bpm，予以依达赛珠单抗注射液2.5g（50ml）iv，术中观察1小时余，复查心包彩超未见心包积液，戴心包引流管安返病房。术中心包积液彩超
置管引流后心包未见明显积液
术后患者心律维持窦律，术后5小时复查心包未见明显积液，开始服用mg达比加群酯。留置心包置管引流至术后第二天下午3点（总留置时间24小时），复查超声心动图心包微量积液（3mm），拔出心包引流管。术后予以达比加群酯mgBID，雷贝拉唑20mgQD，门冬氨酸钾镁2#BID，缬沙坦40mgQD、阿卡波糖mgTID，二甲双胍0.5gBID；继续观察3天，复查心包积液未增加，予以办理出院。术后心电图
持续性心房颤动（CHA2DS2-VASc2分,HAS-BLED0分)高血压病2级（高危）2型糖尿病心脏压塞1、保持良好心态，低盐低脂饮食，适量活动，避免烟酒，避免熬夜、劳累，避免食用刺激性食物、饮用茶、咖啡等刺激性饮品。2、按时服药：达比加群酯mgBID；普罗帕酮mgTID；雷贝拉唑20mgQD；门冬氨酸钾镁2#TID；缬沙坦40mgQD；阿卡波糖mgTID,二甲双胍0.5gBID。3、出院后1月患者当地超声未见心包积液，复查心电图维持窦性心律。专家讨论
医院时向民主任：射频消融术心脏压塞为常见的并发症，该患者电复律后出现意识丧失、心脏压塞，需警惕导管导致术中发生迷走反射、心脏穿孔等情况；射频消融中心脏压塞常见情况可见于房间隔穿刺、一站式左心耳封堵、ACT过高、导管压力过高心房穿孔等情况；心脏压塞前可有如恶心、呕吐等症状，易误认为迷走反射，应警惕。术中抗凝不宜过强，注意ACT值。心脏压塞后不宜过度纠正、予以鱼精蛋白中和肝素，穿刺完成后方可予以鱼精蛋白、尽量应用猪尾导管等措施避免血液凝固，导致引流不通畅。目前射频消融导致的心脏压塞如抢救及时，一般不需要外科手术。目前相关研究早期拔管是安全的。医院王贵松主任：心脏压塞不仅可发生于射频消融术，亦可发生于冠脉介入及结构性心脏病介入治疗中；目前冠脉破裂穿孔可由造影早期发现及处置。而射频消融发生心脏压塞时多于晚期或出现严重症状时才发现，故射频消融术者更需高度警惕心脏压塞。对于心脏压塞发生后需思考并推测心脏穿孔可能的原因，进而采取不同的抢救策略与方案。发生心脏压塞时心包穿刺是抢救最有效的方案，为介入医师必须掌握的操作技术，常规剑突下穿刺为最常见途径。目前对于鱼精蛋白的应用需慎重，尤其对于冠脉穿孔，而强调尽早封堵冠脉穿孔。点评总结
心脏压塞是射频消融术中较严重的并发症，出现心脏压塞肯定出现心脏穿孔，射频消融中心脏压塞常见的可能的原因为导管所致、导管气泡导致左房破裂、穿刺房间隔时损伤等；抗凝强度目前经验与证据仍建议维持ACT一定要达到以上，强化抗凝不直接增加心脏压塞的风险。心包引流管应该较早拔出，早期启动抗凝治疗并不增加心脏压塞风险。心脏压塞发生时应用鱼精蛋白中和肝素最多剂量可以与肝素达1:1，但目前建议鱼精蛋白可少量、多次给与，避免过多给。下集预告精彩病例｜CDQI实践出真知第四期：房颤合并冠心病的抗栓选择
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