6月7日中午,全国心血管疾病管理能力评估与提升项目(CDQI)——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例—射频消融术后并发肺栓塞临床管理策略。
病史资料
患者男性,58岁。发现室性早搏10月患者10月前体检心电图提示:室性早搏,医院行Holter提示频发室性早搏(2万余次/24小时),无心悸、胸闷、胸痛不适,9月前于医院就诊行室早射频消融术未能成功,此后服药美托洛尔缓释片47.5mgQd,服药1月后自行停药。3个月前自觉心慌不适,医院复查Holter:频发室性早搏,二、三联律(3万次/24小时),房性早搏,遂就诊于我院门诊,建议导管消融治疗,收入病房。高血压病史20余年,BPmax/mmHg,口服缬沙坦80mgQd,平时BP-/80-90mmHg,有阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)病史10年,夜间规律应用无创呼吸机治疗(CPAP)。有吸烟史20余年,已戒烟8年。否认酗酒史。否认家族遗传病史,否认家族传染性疾病病史。T36.5℃,P76次/分,R18次/分,BP/76mmHg;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;心率76次/分,律不齐,可闻及早搏,4-5次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。血生化:Scr62umol/l,Glu4.09mmol/L,TC:5.77mmol/l;LDL-C:4.03mmol/l;K+4.14mmol/L,Na+.9mmol/L,甲状腺功能、肿瘤标志物、凝血功能未见异常。
血常规、尿、粪便常规未见异常。
超声心动图:超声心动图提示:LA42*48*57mm,RA:49*56mmRV:33mm,LVEDD52mm,LVEF67%,肺动脉:22mm,三尖瓣返流速度cm/s,估测肺动脉收缩压36mmHg。
入院心电图如下:
频发室性期间收缩
心脏射频消融术后
高血压病3级(极高危)
阻塞型夜间睡眠呼吸暂停低通气综合征
入院后继续给予缬沙坦80mg,继续应用无创呼吸机辅助呼吸(CPAP模式)治疗,完善术前准备,于4月20日行室早射频消融术,术中穿刺股静脉、股动脉,先后于肺动脉瓣下、主动脉瓣无冠窦处消融,术中持续时间min,术中应用肝素U,术后予以压迫止血,术后予以制动,压迫12小时,解除动脉压迫1小时后,患者下地时突发意识丧失,伴大汗,持续时间约10s左右后意识恢复,仍大汗,有胸闷,无胸痛不适。
发作时查体:血压:88/54mmHg,脉搏:90次/分,指氧饱和度:89%;双肺呼吸音清,心率:90次/分,律齐,P2无明显亢进,未闻及杂音,双下肢无指凹性水肿。
予以患者平卧、吸氧、输注MG3补液、维持内环境稳定,予以心电、血压、血氧饱和度监测,急查心肌酶、NT-proBNP、血气分析及D-二聚体,行下肢血管彩超、复查超声心动图、肺动脉CTA检查;测量双侧腿围(左:65cm,右66cm);并予以皮下注射依诺肝素U等紧急处理。
完善化验如下:
D-二聚体结果回报提示ng/ml。
血气分析提示PH:7.31,PO2:62.3mmHg,PCO2:38.5mmHg,,SO2:90.9%
NT-proBNP:84pg/ml。
心肌酶:肌钙蛋白:.7pg/ml,CK-MB:12ng/ml,CK:U/L。
复查超声心动图提示:LA45mm,RA:46*60mmRV:54mm,LVEDD48mm,LVEF60%,肺动脉:25mm,三尖瓣返流速度cm/s,估测肺动脉收缩压54mmHg。
下肢血管彩超,未见血栓影。
急查心电图如下:
病情监测及治疗
患者晕厥发生后血压监测,数分钟后血压大致正常,血压波动在-/70-90mmHg之间,胸闷逐渐缓解,无呼吸困难及胸痛等不适,血氧饱和度维持在90-93%之间;予以完善肺动脉CTA提示肺动脉栓塞。复查超声心动图:LA42*48*57mm,RA:49*56mmRV:33mm,LVEDD52mm,LVEF67%,肺动脉:22mm,三尖瓣流速度cm/s,估测肺动脉收缩压36mmHg。
肺动脉血栓栓塞症
治疗过程
根据肺血栓栓塞症危险分层,并请呼吸内科会诊考虑患者病情介入中-高危肺动脉栓塞之间,经积极抢救治疗目前病情缓解,血流动力学稳定,建议继续强化抗凝治疗,密切监测病情如发生血流动力学改变予以溶栓治疗。予以患者吸氧、卧床休息、血压、血氧饱和度监测,依诺肝素0.6mgQ12H皮下注射,5天后改为利伐沙班15mgBid口服。
病程转归
患者经治疗后未再发胸闷、气促不适,无胸痛、发热、咳嗽等不适。
5天后复查下肢血管彩超,未见血栓影。
复查肺动脉CTA提示右肺血栓溶解,左肺动脉血栓较前明显减少。
复查超声心动图提示:LA44*44*53mm,RA:44*54mmRV:28mm,LVEDD52mm,LVEF66%,肺动脉:20mm,三尖瓣反流速度cm/s,估测肺动脉收缩压40mmHg。
D-二聚体下降至ng/ml。
未吸氧条件下,血气分析提示PO2:71.3mmHg,SO2:93.6%,自诉一般活动无胸闷、气促不适,并于发病后1周出院。
出院建议服用利伐沙班15mgBid至21天后改为20mgQd服用3个月至半年,每月复查肺动脉CTA检查;不适医院复诊。
1月后医院复查肺动脉CTA提示未见明显血栓影,血气分析提示SO2:96%,P02:78mmHg。
专家讨论
医院舒茂琴教授:既往冠脉PCI介入股动脉穿刺压迫动脉后肺栓塞时有发生,后予以动脉压迫者术后常规应用低分子肝素后肺栓塞发生减少;该患者有穿刺股动脉,可能应用8.5F的大动脉鞘,压迫时间长,而且该病人有OSAHS,有缺氧,红细胞压积较多,存在血液高凝状态,为肺栓塞高危病人,容易出现肺栓塞。该病人有发生一过性血压下降,存在低血压或休克,且患者心电图呈SIQIIITIII改变,超声心动图提示三尖瓣返流速度增加,右心压力负荷过重,三尖瓣返流速度增加等情况,考虑存在右心室功能不全肺部CTA提示大面积肺栓塞,根据指南分层,考虑为高危肺栓塞,建议溶栓治疗改善,既能改善即刻症状,亦对远期微小血栓亦有改善。
中医院张慧敏教授:患者有高血压,OSAHS病史,有动静脉穿刺压迫后出现肺栓塞提示大面积肺栓塞,发生后予以抗凝治疗后症状缓解,D二聚体逐步下降,右心负荷增高情况亦逐步改善,治疗效果良好。近期PCI、导管消融发生肺栓塞的几率下降,该病人发生肺栓塞与该病房有OSAHS疾病,考虑与患者红细胞压积增高、高凝状态等相关,该病人为血栓高危病人,如平时未经抗血小板聚集、抗凝;导管术后应积极抗凝治疗,如予以低分子肝素抗凝治疗可能预防肺栓塞发生,虽然目前指南未建议射频消融术后常规抗凝治疗,但特殊病人仍建议抗凝治疗预防。患者大面积肺栓塞,急性期高危病人,抗凝治疗效果良好,但仍有可能存在远段残余血栓可能,可能导致血栓机化,形成慢性肺栓塞,诱导肺栓塞再发可能,患者年龄不大,如无明显出血风险,在急性期期予以溶栓治疗可能更快、更好的改善症状,改善远期预后。
医院王祖禄教授:消融术后发生肺栓塞并非罕见现象,导管消融过程中穿刺动脉的损伤,压迫动脉导致静脉血流缓慢、凝血的激活、禁食导致血容量下降,手术过程中患者交感激活等均可导致深静脉血栓形成,导致肺栓塞。预防肺栓塞应该予以规范预防肺栓塞流程,采取如穿刺股动脉术后2-3小时予以低分子肝素,床上被动运动,11-12小时内及时下地活动等措施能减少肺栓塞。有动脉穿刺、局部压迫制动情况,如患者发生床旁晕厥,首先考虑肺栓塞,目前相关文献报道肺栓塞表现一过性晕厥的发生率较高。该患者大面积肺栓塞,有血压下降等情况,可考虑溶栓,如患者选择静脉溶栓,但需考虑动脉穿刺点出血可能,应予以床旁观察、压迫穿刺点等避免血肿等;另外可选择穿刺股静脉、颈内静脉等静脉后送导管至肺动脉溶栓选择性溶栓治疗,选择性溶栓治疗肺动脉局部血药浓度高,可减少溶栓剂用量。患者发生晕厥后血流动力学稳定,抗凝治疗亦为一种选择,但大面积肺栓塞出现需密切