点评专家：陆峰教授
临床医学博士，主任医师，博士研究生导师
山医院心内科副主任兼心血管一科主任
世界中医药学会联合会高血压专业委员会副会长兼秘书长
中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会副主任委员
中华中医药学会心血管病分会常务委员
中国中西医结合学会心血管病专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会血管疾病与高血压分会常务委员
山东中西医结合学会高血压血管病专业委员会主任委员
山东省卒中学会青年理事会副会长
荣膺年第十五届山东省青年五四奖章
获得山东省科技进步一等奖1项、二等奖2项和三等奖1项
病例作者：范晓艳教授
医学博士在站博士后
山医院心病一科主治医师
世界中医药学会联合会高血压专业委员会理事
中国中医药学会心血管分会青年委员
中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会青年委员
中国中药协会心血管药物研究专业委员会青年委员
山东中西医结合学会高血压血管病专业委员会青年委员
山东省心功能研究会体外反搏专业委员会委员
承担山东省中医药发展项目一项，作为主要研究人员参与国家行业专项、重大新药创制、国家自然基金等国家级课题三项，厅局级课题三项，参编著作四部，以第一作者发表论文十余篇，获得省级科学技术成果一项
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。基本信息
高XX，女，64岁，身高cm，体重60kg。
自述既往体健，个人史、家族史无特殊。
病情回顾
发现疾病——年1月25日
患者因“持续胸痛胸闷6小时”入院，心电图提示V2-V5导联ST段抬高0.1-0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低0.1-0.2mV，伴心梗三项阳性（cTnI4.44ng/ml，CK-MB37.75ng/ml，NT-proBNP：ng/ml）,考虑为急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。立即完善造影提示“右冠近段狭窄90%，前降支中段狭窄95%，回旋支中段%闭塞，左主干未见狭窄及阻塞性病变”，立即给予前降支植入支架一枚，因患者手术过程中出现恶性心律失常（具体不详），故决定择期行右冠状动脉PCI。
术后心电监护显示心率93次/分，血压90/62mmHg。心脏超声提示缺血性心脏病、左室收缩功能减低、二尖瓣中度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压（轻度）、心包积液（少量）。出院以双抗、他汀、扩冠、金三角等规范治疗，给予阿司匹林mgqd联合氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqd，缬沙坦80mgqd，琥珀酸美托洛尔47.5mgqd，螺内酯20mgqd，呋塞米20mgqd，嘱患者定期复诊并择期行右冠PCI术。
然而患者出院后自觉症状好转且“血压不高，小便不少”，故在约1个月后自行停药，仅保留双抗治疗，心慌时偶尔服用琥珀酸美托洛尔。患者因为不了解，不重视，故依从性不好，未规律服药，未择期开通右冠，病情“如期”进展。
疾病进展——年5月7日-18日
年5月7日患者因“发作性胸闷、胸痛、憋喘两月余，加重1周，伴腹泻1日”再次入院治疗。自述近两月无明显诱因出现发作性胸闷、胸痛、憋喘，因上述症状加重分别于4月30日、5月2日和5月6日三次于外院急诊就诊，NT-proBNPpg/ml，cTnT35.36pg/ml，超声心动图显示EF31%，心肌缺血并心功能不全（左室侧后壁、下壁心肌梗死），二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压。因患者及家属拒绝去ICU病房住院，故于外院急诊门诊给予对症处理。
5月7日晨起患者自觉胸闷、憋喘加重，伴腹泻呕吐，呕吐物为胃内容物，伴乏力汗出，伴双下肢轻度水肿，无胸痛，无头痛头晕，遂入住我科。
体格检查：
检查检验：心电图示窦性心动过速，频发室性早搏，ST-T改变；胸部CT显示双侧胸腔积液，心影增大。
诊断为慢性心衰急性失代偿（NYHAⅣ级）、缺血性心肌病、心律失常、肾功能不全、电解质紊乱。入院后积极抢救，对症处理，纠正心衰，改善电解质紊乱，益气扶正等等，同时逐步滴定口服药方案。
患者属于严重的缺血性心力衰竭（泵衰竭），血压持续偏低，故金三角治疗方案迟迟无法完善，更别提滴定至足剂量，因此我们提出加用伊伐布雷定以控制心率，由于患者拒绝使用自费药物和院外药物，此方案只能暂时放弃。随着心衰失代偿的逐步控制，患者异位心律明显减少，但心率迟迟不达标，始终波动在90次/分左右，且血压偏低，在/60mmHg左右。出院在规范双抗、他汀等治疗的基础上，给与金三角治疗，琥珀酸美托洛尔缓释片从四分之一片起。嘱患者密切监测血压心率、规律服药、定期复诊、不适随诊。
出院后一周电话随访，患者一般情况可，能平地活动，血压/62mmHg，心率95次/分。还没有等到第二次随访，患者病情反复，这也切实让我们体验了“易损期”。
病情反复——年6月1日-18日
年6月1日，患者因“发作性胸闷、胸痛、憋喘3月余，加重伴恶心呕吐1日”再次住院。患者症状体征均和上次无差，虽然入院NTpro-BNP比上次好转在+左右，但基础疾病和症状反复还是不容乐观。入院后积极对症处理，纠正心衰，改善灌注，纠正电解质紊乱，控制恶性心律失常等，患者情况有所好转，逐步启动β阻剂的“探针效应”。但由于患者休息极差、情绪波动，导致在6月8日晚上和6月9日凌晨间断发生三次室颤，NTpro-BNP明显反复高达以上。全科启动积极抢救，同时反复和家人宣教，必须积极控制交感电风暴！家属坚决拒绝植入CRTD或ICD等一切有创操作治疗，因此我们再次和家属沟通后决定在患者血流动力学稳定后启用伊伐布雷定。加用伊伐布雷定2.5mgbid24小时后患者心率就有明显回落，同时胸闷憋喘症状好转，两天后改为5mgbid，患者心率逐步回落，约5天左右达标，波动在65-70次/分之间，且异位心律明显减少，症状明显好转，各项理化指标也随之好转。这提示了心衰患者心率控制的重要性，且易损期的心率控制更是重中之重。
患者出院带药为阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqd，呋塞米20mgqd，螺内酯20mgqd，沙库巴曲缬沙坦25mgbid，伊伐布雷定5mgbid，曲美他嗪20mgtid。
之后的近两年间我们定期进行随访，患者的情况在慢慢好转，虽然因为血压和心功能的原因，规范治疗心衰的药物滴定的过程非常崎岖又漫长，但是在伊伐布雷定的保驾护航下，我们还是始终保持患者心率达标、血压可控、电解质平衡，在出院18个月时逐步将β受体阻滞剂和ARNI滴定到了47.5mgqd和mgbid，同时保留了伊伐布雷定5mgbid。患者体力逐渐恢复，从刚回家时平地走动，到2个月时正常家里活动，到8个月时自己照顾自己，到18个月时去坝上或院子里活动！
病例讨论
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。
SHIFT研究显示伊伐布雷定可有效减慢心率，改善心衰患者的长期预后1。ETHIC-AHF研究显示，联合应用伊伐布雷定可有效改善患者心功能2。最新发布的《伊伐布雷定临床应用中国专家共识》3明确指出，伊伐布雷定在减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导，对于某些不能耐受β受体阻滞剂或不能递增β受体阻滞剂剂量的心衰患者，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的心衰患者，改用或联用伊伐布雷定可以控制心率、改善症状和预后。
专家点评急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中约一半合并有多支病变，相比没有多支病变的STEMI患者，这些患者的预后更差4；越来越多的证据表明，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理5。该患者仅处理了前降支，未择期开通右冠，导致心肌缺血的症状和体征加速进展。而患者出院后对治疗的不重视、治疗依从性差、不规律服药，心肌缺血的恶化更是雪上加霜，患者再次发生急性心衰也是意料之中。
第二次出院后在易损期再次入院，和患者仍未解决右冠狭窄导致的心肌缺血有关，也与心律失常、抗心衰药物剂量偏低有关。第三次住院期间，患者心衰加重，即使发生了恶性心律失常仍拒绝有创治疗，此时才成功说服家属启动伊伐布雷定，也给了伊伐布雷定发挥多效性效应的机会：在不影响血流动力学的情况下，不仅能降低心率，还能改善心功能，同时有利于其他药物达到靶剂量。
伊伐布雷定是选择性、特异性窦房结If通道阻滞剂，能够对起搏电流产生特异性抑制作用；此外，该药物还能够使人体心肌细胞自发动作电位的频率得以降低，使房室结构的传导速度减慢，对心室率进行有效控制3。而且也有研究指出，心衰患者存在β受体阻滞剂不耐受或剂量增加困难的情况很常见，联合伊伐布雷定可帮助早期实现心率控制，不仅显著降低心率，改善心功能6，还有助于后期β受体阻滞剂剂量上调7，最终助力患者成功实现“金三角”标准治疗，这些效果在此病例中均得到了明确的印证。
参考文献
[1]SwedbergK,KomajdaM,B?hmM,etal.Ivabradineandout