作者:杨丽霞(医院)郭瑞威(医院)
急性心肌梗死是心血管疾病中的危重急症，直接经皮冠脉介入治疗（PCI）开通闭塞的冠脉，恢复血流及心肌再灌注是挽救患者生命的主要手段，但因急诊PCI开通罪犯血管时间早、速度快、血流充足，故易发生再灌注所致的心律失常，再灌注心律失常主要表现为短暂的加速性室性自主心律、阵发性室速、室颤、窦性心动过缓及房室传导阻滞等，其发生率为50％～80％，再灌注心律失常的发生会再次危及患者的生命。在此，就急性PCI再灌注心律失常的发生机制及防治进展进行论述。1再灌注心律失常的发生机制目前研究认为，细胞内钙超载、氧自由基增多、炎性细胞激活等因素可能是导致再灌注心律失常发生的主要原因。首先，急诊PCI后缺血心肌迅速再灌注，Na+泵功能降低，使Na+向细胞外转运障碍，致细胞外Na+大量内流，Na+-Ca2+交换增加，细胞外Ca2+大量内流，导致钙超载;心肌急性缺血时Ca2+泵活性减退，造成线粒体及肌浆网膜损伤，Ca2+摄取释放失衡，出现Ca2+振荡和振荡的Ca2+电流，导致钙超载，引起再灌注心律失常。另外，钙超载可干扰心肌电机械收缩耦联，使缺血部位的心肌收缩加强，血流供应障碍，促使再灌注心律失常发生。其次，急性心肌梗死发生，心肌急性缺氧时，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸不能氧化，因而造成堆积，导致氧自由基大量产生;血管内皮细胞ATP分解，产生次*嘌呤，急诊PCI使缺血心肌迅速供氧，导致次*嘌呤反应增快，从而生成超氧阴离子及过氧化氢等。同时，急性缺氧和快速再灌注均可使心肌活性下降，导致抗氧自由基酶从缺血区被“冲刷”掉。大量氧自由基可引起细胞膜功能改变，心肌电活动不稳定性增加，导致心肌细胞自律性增强、折返易于形成，从而发生再灌注心律失常。第三、急性缺血的心肌在快速再灌注时，激活的中性粒细胞能黏附并聚集在坏死心肌周围，加重梗死区的炎症反应;分泌血小板激活因子，加重内皮细胞损伤，使再通的冠脉血流降低，出现无复流现象，加重心肌电生理的不均一性，导致再灌注心律失常发生。另外，患者行直接PCI时冠脉血流恢复速度快，使心肌再灌注不一致，导致局部心肌血流和细胞外K+空间分布不均匀，为折返激动和室颤发生创造条件。2再灌注心律失常的特点急诊PCI后再灌注心律失常的类型与梗死部位明显有关。前壁AMI的再灌注心律失常以快速型多见，可能因急性缺血时浦肯野纤维、心肌细胞自律性增高所致;下壁和(或)后壁AMI的再灌注心律失常以缓慢型为主，可能与支配窦房结、房室结的动脉多由右冠脉支配有关。右冠脉范围的心肌有丰富的迷走神经纤维，迷走神经受刺激后其兴奋性增强，易通过Bezold-Jarisch反射引起低血压和心动过缓。影响急诊PCI后再灌注心律失常的因素主要有:①与发病后至冠脉再通的时间有关。缺血时间短、心肌损伤不明显，缺血时间过长、心肌丧失电活动，均不易发生再灌注心律失常,往往在缺血12小时内再开通血管易发生再灌注损伤。②与梗死范围有关。多支血管病变者的再灌注心律失常发生率高于单支血管病变者。缺血范围大、再灌注时间早、流量大，是再灌注室颤的易发因素。再次肾功能不全是再灌注损伤的独立危险因素，是AMI再血管化治疗后死亡风险的预测因子之一，能使行急诊PCI患者的死亡风险增加3.5倍。③与侧支循环血流、缺血程度、电解质紊乱及再灌注前有无缺血性心律失常及其严重程度有关。梗死前心绞痛是再灌注心律失常的独立保护因子，梗死前心绞痛能维持缺血心肌微循环结构和功能的完整性，减少再灌注心律失常发生。3再灌注心律失常的防治急诊PCI过程中发生的再灌注心律失常通常能自行消失，多数无需治疗;部分成对、多源室性早搏及室速因易转成室颤，以及部分缓慢型心律失常易导致心跳骤停，故应及时治疗。3.1术前准备要点首先，在急诊PCI治疗前要利用有限的时间充分地补充电解质，尤其是钾离子和镁离子的补充。发生急性心肌梗死的患者多数伴有低钾，不用等电解质结果，就可以补充钾离子。镁离子对缺血再灌注心肌功能有保护作用。研究表明，镁可增加Na+-K+-ATP酶活性，促进K+内流，稳定静息电位，减少再灌注心律失常发生;为预防室颤发作,应纠正电解质及酸碱平衡紊乱(使血清钾浓度＜4.0mmol/L,血清镁浓度＜2.0mg/dL)，同时应该注意补充碳酸氢钠，纠正酸中*。第二、术者在急诊PCI术前就应想到患者可能发生的急性心律失常。对于前壁心肌梗死患者，发生室颤的可能性大，ESCSTEMI指南指出除非有禁忌，MI后常规给予β受体阻滞剂减少室颤的发生。对于MI早期的致命性心律失常建议积极的PCI等血运重建治疗。IC类抗心律失常药增加MI患者的死亡率不宜使用。将维拉帕米、镁、利多卡因、极化液列为预防再灌注室性心律失常的常规治疗。在搬动患者的途中和术中都应该让除颤仪处于stand-by位置，可以第一时间应用。下壁心肌梗死可能发生缓慢型心律失常，下壁心肌梗死患者一旦出现心率减慢，超过3s窦性停搏或心率慢于40次/分窦性心动过缓并出现低血压或全身血流动力学紊乱症状者，应早期进行临时起搏器置入，避免血管开通后心跳骤停。第三、术中操作注意要点，造影明确为血管完全闭塞后，要根据患者发病时间及其它血管病变情况综合判定在灌注心律失常发生的可能性及带来危害，导丝通过闭塞病变后，最好轻度冒烟，明确有无血流通过，如果有细小血流通过，可以稍延缓球囊扩张，以使缺血心肌预适应，减少心律失常的发生；如果没有血流通过，球囊扩张后，不要立即行支架置入术，避免使血流充分通过造成细胞内钙超载，引起细胞坏死，同时要密切注意心电监护，等再灌注心律失常处理妥当后再行支架置入术。3.2预防性用药研究发现，在缺血心肌快速再灌注中应用钙拮抗剂，能加快顿抑心肌的功能恢复，降低钙超载，减少再灌注心律失常发生。研究表明，维拉帕米可明显减少无复流，改善心功能;术中于冠脉内注射维拉帕米，可快速治疗再灌注室性早搏、室速，但对室颤无效。氧自由基清除剂及抗氧化剂研究发现，维生素E和西利马林可减少氧自由基生成，增加胺碘酮的抗再灌注心律失常作用。研究发现，急诊PCI患者应用维生素E治疗后，其肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶等明显低于对照组，显示其可明显减轻再灌注损伤。医院发现大剂量维生素C可减少氧自由基产生，预防再灌注心律失常发生，目前其疗法已用于临床。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)药物有很强的OFR清除能力，可发挥抗心肌顿抑及再灌注后心肌梗死作用;抑制中性粒细胞和血小板黏附、聚集、激活及释放，起到心肌保护作用。在AMI行急诊PCI的患者中，在术前就应重视对再灌注心律失常的早期预测和防治，可减少再灌注损伤带来的危害，减少恶性心脏事件发生，提高患者的生存率，改善其预后及生活质量。3.3治疗性药物展望已有基因转染用于房室结改良和心脏生物起搏的研究，这些结果进一步建立了基因治疗心梗后再灌注心律失常的概念。①KCNH2基因突变GS的应用：Sanguinetti等对长QT间期综合征研究时发现，KCNH2编码的钾通道α亚单位上第位点的甘氨酸被丝氨酸所取代(GS)。其突变后不能在非洲爪蟾卵母细胞上表达，表明氨基酸的替换造成了离子通道的改变，从而阻止通道开放。Sasano等通过转染功能缺失性突变的KCNH2钾通道基因到心肌梗死并发心室颤动的动物模型身上，发现GS所表达的细胞可明显延长梗死交界区心肌细胞的动作电位时程，同时减少梗死后心室颤动的发生，且未导致心律失常等其他不良反应。Donahue等用类似方法再次证明了这一结论。因此，基因治疗成为一个新的研究方向。②肝细胞生长因子的应用人肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)基因长约70kb，定位于第7号染色体上。HGF是很强的促肝细胞增殖因子，能刺激肝细胞的再生和改善肝纤维化，在损伤因子刺激时保护肝细胞。除此之外，HGF还是较强的血管内皮细胞生长调节因子。Nakamura等发现，HGF基因治疗不仅能导致血管生成，而且能减少心肌梗死的面积。Yumoto等研究表明，HGF基因转染心肌梗死并发恶性心律失常动物模型后，可以减少再灌注室性心律失常的发生。总之，再灌注心律失常在标志冠脉再通的同时也增加了AMI患者行直接PCI的风险。在AMI行直接PCI的患者中，重视对再灌注心律失常的早期预测和防治，可减少再灌注损伤带来的危害，从而减少恶性心脏事件发生，提高患者的生存率，改善其预后及生活质量。
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