房颤的急性发作在临床上并不少见。在第十五届东方心脏病学会议上，来自首都医科医院的杨新春教授就「急性房颤的处理策略」一题做了精彩分享。
一、急性房颤（发作）定义
*急性房颤发作：指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/或症状明显加重。
*临床特点：症状突然加重，心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。
*机制：由于心室率过快或者不规则，甚至诱发并发症。
二、急性房颤评估
*首先要评估房颤伴随的风险：
1.查询病史
开始和持续时间，EHRA症状评分、CHA2DS2-VASC风险评分、诱发因素。
2.必要的检查
生命体征：心率、血压、呼吸频率和氧饱和度、神智等；
心电图：确诊房颤、有无左室肥大、病理性Q波、delta波或短PR间期、束支传导阻滞、QT间期延长等情况；
心脏超声检查：初次房颤发生时，心脏超声为常规检查，可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病；
必要时CT检查：评价有无急性脑卒中；
实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能甲状腺功能、肌钙蛋白（怀疑ACS者）等。
三、房颤的急诊处理策略
房颤的急诊处理是相对复杂的，需要依据房颤时伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。
*血流动力学不稳定的患者需要紧急电复律
紧急电复律的指征：
?血流动力学不稳定的房颤首选电复律；
?严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应立即同步直流电复律；
?房颤伴预激综合征快心室率(bpm，尤其bpm)；
?心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤。
*心室率的控制
可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗，对有明显症状的房颤，可以考虑先控制心室率以缓解症状。
四、血流动力学稳定的房颤治疗
对于血流动力学稳定的房颤患者的急性发作，我们都知道抗凝、转复、控心率的三步疗法。杨新春教授提出了四个问题：什么样的房颤应该转复？什么时间转复？转复时的抗凝问题以及怎么转复？
1.什么样的患者选择节律控制？
?血流动力学不稳定患者；
?房颤伴预激综合征快心室率(bpm，尤其bpm)；
?房颤相关症状明显是节律控制最强指征；
?伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病；
?首次发作的房颤；
?年轻患者；
?患者意愿；
?继发于其他可纠正/治疗的因素；
2.什么时间转复？
1）房颤转复的时间窗
*基于心房重构的发生机制，AF转复存在「时间窗」。
*房颤发作，即开始电重构，电重构是可逆的，几月后的结构重构不完全可逆，所以应尽量在心房发生使AF易于维持的结构重构之前转复窦律。
*房颤持续时间＞48h，心房内有可能有血栓形成。
*房颤转复应该早转复，更易成功，更易维持窦性心律。
2）复律是否越早越好？
有研究显示：过早转复可能效果不佳；
①Oral等学者的研究：评估ICD患者AF转复后的即刻复发率（转复窦律后60s内结果显示：发作1小时内的转复者的即刻复发率，显著高于AF发作24小时后行转复者）。
②Schwartzman等学者的研究，比较了ICD置入者AF发作即刻vs1天后转复的成功率：延迟转复者的复发率低。
③另一项回顾性研究：显示转复前的AF持续时间12h，相较于AF持续时间48h，是转复失败的早期预测因子。
3）极早期转复房颤，复发率较高的原因可能与自主神经有关
自主神经状态改变是AF的触发因素，这种改变在AF开始发作的前几个小时内持续存在，若在此时段进行转复，可能导致AF极易复发。
4）何时转复？
最佳时间点---目前尚无定论
似乎应在AF发作后的数小时（12h）或数天后（48h）进行转复。
对阵发性房颤或首次发作的房颤，24小时内自行复律较多。
房颤发作持续48h以上，需要抗凝3周后才能转复。
不推荐发作即刻进行转复，可以采取等等看策略，在抗凝治疗的前提下，房颤发作24～48h可以进行复律。
3.转复房颤前如何抗凝？
*准备复律的房颤患者，都要进行抗凝治疗；
*电复律前即刻先给予普通肝素或低分子量肝素进行抗凝，然后再电复律。紧急情况下先电复律，后立即抗凝。
*药物复律患者，房颤持续时间≥24h，应开始抗凝（低分子肝素、NOAC）（启动抗凝节点），为复律选择留下更大空间；同时，24h后房颤自行复律的几率明显。
*房颤持续时间≥48h，不能立即复律，需要有效抗凝3周后，或行食道超声排除心房血栓后，可复律治疗。（延迟复律节点）
4.怎么转复？
药物转复vs电转复
1）药物转复的选择
2）药物复律需要一定的时间
小结：急诊房颤的两个时间节点
*房颤发作持续24小时是决定启动抗凝和转复的时间节点。
*房颤发作持续时间48h以上是决定不能随意转复的时间节点。必须规则抗凝3～4周后或经食道超声检查后才能转复。
五、房颤伴快速心室率的处理
1.快速心室率的危害
快而不规则的心室率：心悸不适症状。
过快的心室率使心室充盈时间缩短?心排出量降低/血压下降?冠脉灌注量减少?诱发或加重心肌缺血。
较长时间过快的心室率?心动过速性心肌病?心力衰竭。
2.优先推荐控制心室率
*新发AF、持续时间＞48h或不明；
*永久性AF；
*合并冠心病；
*抗心律失常药物禁忌
*老年患者（年龄＞65岁）
*不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律，既往复律失败等情况。
3.房颤患者急性心室率控制
4.房颤患者心室率控制的药物选择
投稿：wangliya1
dxy.cn文中图片来源：讲者PPT
本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间
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