本期“心衰学堂”医院刘艳荣提供的一个“心肌淀粉样病变”病例，下面医院*峻教授的语音解析来看看这个病例的诊治过程吧~~
病例提供：医院刘燕荣
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病史摘要
一般情况：
患者张**，男性，65岁，退休干部，南京人，于-05-15入院。
主诉：
胸闷气喘伴乏力1年，加重2周。
现病史：
1年患者前无明显诱因下出现活动后胸闷气喘，伴全身乏力，无胸痛头晕头痛，日常活动不受限，外院CT示少量胸腔和腹腔积液。2周前患者胸闷气喘加重，平躺后明显，伴全身乏力，食欲减退，双下肢水肿。
当地住院查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）pg/ml，彩超示双侧胸腔积液，右侧引流胸水ml；胸水常规：漏出液。心超：左房扩大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液，左室舒张功能减退。心肌核素显像（静息）：左室心尖、下壁及部分间壁、侧壁心肌轻度缺血。冠脉造影：阴性。
患者经利尿抽胸水治疗后，胸闷气喘好转，下肢水肿消退。
出院后服用：沙库巴曲缬沙坦钠片12.5mgbid；螺内酯20mgqd；呋塞米20mgqd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd和单硝酸异山梨酯片5mgbid。患者仍有活动后胸闷气喘，头昏乏力，但夜间可平卧。
为进一步诊治，入住我科。病程中患者饮食睡眠一般，体重未明显减轻。
既往史:20年前因“室上速”行射频消融术，3年前诊断“睡眠呼吸暂停综合征”，长期无创呼吸机辅助治疗。“双膝骨性关节炎”3年，4个月前诊断“胃溃疡、胃多发息肉、结肠多发息肉”，正规胃溃疡治疗后好转。否认“高血压、糖尿病”史。
个人史、家族史：无殊。
体格检查：体温（T）37℃，脉搏（P）80次/分，呼吸频率（R）19次/分，血压（BP）75/55mmHg。神清，颈静脉显著充盈，肝颈逆流阳性，双肺底呼吸音低，无明显干湿啰音。心界不大，心率80次/分，未闻及病理性杂音。腹平，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。
血清学检查：血NT-proBNP:pg/ml（参考范围：0～pg/ml）；肌钙蛋白T:38.7ng/L（参考范围：0～14ng/L）；血清游离λ轻链：mg/L（参考范围：5.71～26.3mg/L）；尿本周蛋白阴性（参考范围阴性）。
辅助检查：心电图（-05-15）：窦性心律，肢体导联低电压,V1-V3QS波。
超声心动图：室间隔（IVS）13mm，左心室后壁（LVPW）12mm，舒张期左心室容积（LVDd）46mm，收缩期左心室容积（LVDs）34mm，左心房直径（LAD）40mm,提示左房高界，左室射血分数（LVEF）49%(Simpson法)，左室后壁和室间隔增厚，心包少量积液，心肌应变超声提示整体心肌应变能力下降。
胸腔超声：右侧胸腔可见67mm液性暗区，左侧胸腔可见27mm液性暗区，提示双侧胸腔积液。
全腹部CT：腹腔及盆腔积液。
心脏磁共振成像：心肌弥漫性增厚以室间隔为主，左室及右室广泛心肌纤维化，心内膜下为主，考虑心肌淀粉样病变，T1加权图像：ms(正常范围：～ms)及细胞外容积（ECV）:47.94（正常范围＜0.37%）均明显升高。
舌肌活检：刚果红染色阳性，舌肌免疫组化λ轻链阳性。
患者及2名直系家属基因检测：未发现ATTR型基因突变。
骨髓穿刺及活检未见异常。
锝标记双膦酸盐：
（99mTc-PYP）核素心肌显像评分1分，不考虑ATTR型淀粉样病变。
6分钟步行距离：米（正常米）。
初步诊断：心肌淀粉样病变（轻链型）；射血分数保留心力衰竭（HFpEF）；心功能Ⅱ级
2治疗经过入院后改善心功能治疗，继续使用呋塞米和螺内酯各20mgqd，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqd及伊伐布雷定5mgbid,停用沙库巴曲缬沙坦钠片。
血液科化疗，使用BCD方案化疗，35天为一个疗程，共9个疗程：硼替佐米2.7mg皮下d1、8、15、22，环磷酰胺mg口服d1、8、15，地塞米松40mgd1、8、15、22,阿昔洛韦0.2qd，已进行5个疗程。
3随访-01-15：一般可，每天步行0米，生活自理，血压/60mmHg,心率74次/分，无胸腔积液及下肢水肿等。
4讨论心肌淀粉样病变是一种以淀粉样蛋白在细胞外沉积为特征的综合征，淀粉样蛋白在心脏的沉积可使心肌细胞分离，对细胞有*性,引起心肌细胞凋亡，心肌组织变硬。淀粉样沉积物是不会溶解的，连续不断的沉积，引起心脏机械、生化和电功能障碍，最终引起心衰。目前已经发现超过30种淀粉样蛋白,它们在发病机制、好发器官、病程以及治疗方案上都有不同。
心肌淀粉样病变最常见3种类型：轻链免疫球蛋白(AL)淀粉样病变,老年性野生型转甲状腺素蛋白(ATTRwt)淀粉样病变,家族性突变型转甲状腺素蛋白(ATTRm)淀粉样病变。
心肌淀粉样病变的症状以活动耐力下降、呼吸困难、乏力、肝大、腹腔积液及全身水肿为主要表现，体征表现为颈静脉怒张，心脏听诊可闻及奔马律，血压低提示预后不良，肝大，移动性浊音阳性，下肢可凹陷性水肿。右心衰较重，中心型水肿为本病的临床特点。心超提示左室壁增厚，但心电图提示低电压是心肌淀粉样变性的特征性改变，当临床高度怀疑心脏淀粉样变性，但心超不能明确诊断时，心脏磁共振成像检查可以协助诊断，特征性晚期钆增强（LGE）是诊断心肌淀粉样病变的重要依据，T1加权图像及细胞外容积分数（ECV）升高。心肌心内膜活检可确诊，但不能明确分型。
心肌淀粉样病变的分型非常重要，轻链型（AL）淀粉样变性是一种罕见的克隆性浆细胞病，以单克隆κ或λ轻链的产生为特征。可累及心脏、肾脏、软组织、胃肠道以及自主神经系统，治疗主要是以血液科化疗为主，目前推荐以硼替佐米为主的化疗方案。
ATTR型与AL型相比，与99mTc-PYP核素心肌显像有更好的亲和力。94%的活检证实的ATTR对99mTc-PYP有中高程度的摄取，与骨摄取相当或超过骨摄取，只有21%的的AL型患者有中高程度的摄取。在排除了单克隆丙种球蛋白病后，对99mTc-PYP中高程度的摄取对诊断心脏ATTR型有很高的特异性。心肌摄取2~3分者，诊断ATTR-CA的敏感性＞99%，轻～中度摄取的特异性在82%～86%。Tafamidis的一项多中心、国际多中心、随机双盲临床Ⅲ期试验，随机入组例患者，发现Tafamidis治疗ATTR型心肌淀粉样病变，可以减少所有的心血管病死亡和心血管相关的住院，减少心功能的下降和改善生活质量，证实Tafamidis治疗ATTR型心肌淀粉样病变是有效的。
心肌淀粉样病变诊断流程参见下图。
点评*峻教授
★南京医院（医院）教授、主任医师、博士生导师
★国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任
★中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
★中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
★美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
这个病例对第一线工作的医生极富启示性。面对一个早期患者，根据普通的病史、症状、体征，以及心电图、胸部X片和心脏超声等一般检查，如何通过全面和动态分析、恰当的判断，寻找到可能正确的诊断方向？这是对临床思维能力的锻炼和考验。
患者有以下临床特点：
1、有明确的心衰症状和体征，但明显不同于常见的左心衰竭一是中心性水肿，即有腹水、胸腔和心包积液，而外周如下肢水肿却轻微或缺如。二是颈静脉显著充盈、肝颈逆流阳性。三是肺部无细湿啰音，提示并无肺淤血。这就是右心衰竭的三联症。请注意，本例LVEF正常，这也是右心衰竭的特征，呈现为HFpEF。
2、心衰的病因：患者为单纯性右心衰竭首先可以排除引起右心衰竭的常见病因，如右心心肌梗死、右心瓣膜病变、肺栓塞、肺动脉高压症、肺心病，以及致心律失常性右室心肌病等。
此时应想到，还有两种情况可出现酷似右心衰竭的表现，一是心包和心内膜病变，前者如中度以上心包积液、心包缩窄，后者如原发性限制性心肌病。这两种情况常有清晰病史、较特殊体检所见，且在心电图、胸部X线片和心脏超声尤其后者中必有所发现或提示。本例没有，也可除外。二是继发性和（或）遗传性限制性心肌病。大多由于心肌组织受到广泛浸润，心脏的舒张和血液反流受限，导致以右心衰竭为特征的临床表现。此类病中遗传性心肌病多见，又以心脏淀粉样变性较常见。
3、患者存在值得