心率系列第三篇
低钾对心率的影响
作者
朱卫国
编辑
郁婉扬
审阅
智安
这是肾·一样的人第篇原创文章
一起经历一起学习
我们知道钾高主要是我们摄入钾太多，而两三天一次血液透析对钾的清除是有一定限度而导致的，这是钾高的最根本原因。
还有一个原因是钾在人体内主要是在细胞内占总量98%，好比蜂在蜂巢里，在外面很少只有2%。如果钾从细胞内跑到细胞外，蜂从蜂巢中飞出了，那血钾就会升高了。
那么哪些因素导致细胞内的钾释出，导致细胞外的钾升高？
01酸中*
对于我们来说首要因素就是酸中*。酸中*会引起细胞内、外的钾离子和氢离子交换，导致细胞外液钾增高，pH每降低0.1，血清钾可升高约0.7mmol/L。
我们可以简单计算一下，pH下降0.1，一个60公斤的人胞外溶液大约是20%也就是12升，12*0.7=8.4mmol，8.4*39=.6mg。也就是说pH下降0.1，就会有大约.6毫克的钾会从细胞内转移到细胞外。
酸中*是肾功能衰竭的常见症状，纠正酸中*也是血液透析的一项重要任务。具体指标我们可以通过二氧化碳结合力来监测，我们通过化验透前、透后的二氧化碳结合力来判断透析纠酸效果。
如果纠酸效果不好，比如透后的二氧化碳结合力仍低于正常值，就要找找原因，进行调整了。
主要会有这几个原因：
一是B液浓度或B粉的稀释浓度不够。
二是透析机稀释透析液AB的比例不对。
三是透析机碳酸氢根设置较低。
我们可以先检查透析机稀释比例和浓缩透析液浓度是不是相匹配，再检查透析机对碳酸氢根的设置数值是不是需要调整。
1、我们平时需要吃碳酸氢钠吗？
血液透析是可以纠酸，透后的二氧化碳结合力在正常范围，但很多人透前都是低的，因为透后的正常是维持不了两三天的，平时要想维持正常，服用碳酸氢钠是有效的方法。
至于要不要吃，如果不吃碳酸氢钠透前二氧化碳结合力也正常，那当然不用吃。如果二氧化碳结合力不正常，还是需要吃的。
有的人说大夫说了不用吃，透析就能纠正，这就要看你是想让指标一直正常，还是酸了纠正、再酸再纠正了。
同时有一个问题还会牵涉钾的问题，透前本来钾就会高，再酸中*钾就会更高了。这高出的一点对于在正常范围内是影响不大的，但对于本来就高出很多的人来说那可是雪上加霜了。
2、高钾可不可以用碳酸氢钠来应急处理？
如果出现钾高症状，比如四肢发麻、无力，心率出现减慢，可以服用一些碳酸氢钠来应急，注意剂量要大一些，一两片没啥用。医院进行处理。
02细胞破裂
细胞破裂可以导致细胞内的钾释放到细胞外而导致高钾，主要是血红细胞、体细胞等。
1、红细胞破裂
血红细胞破裂主要是由于溶血造成的，对于我们来说透析液浓度过低会导致出现溶血，引发危险。
除了透析液浓度低还有就是透析液温度高也会造成红细胞破裂，我们机温一般要求在37度以下。
化验血钾时由于外力挤压也会使红细胞破坏而造成“假性”高钾。
2、体细胞破裂
体细胞的破裂，多是由于外力作用或者肌溶解造成。
严重挤压伤会引起高钾，所以在地震发生后，血液透析是急救的一个重要治疗手段。
肌溶解比如食用大量小龙虾、使用他汀药物造成横纹肌溶解使大量钾外溢造成血钾升高。
03其他原因
1、组织缺氧
各种原因引起的严重组织缺氧，细胞ATP生成不足，导致膜钠泵功能障碍，使细胞内钠增高，细胞外钾增多。同时组织缺氧也会导致酸中*，血钾升高。
2、运动过度
肌肉过度运动，肌细胞糖原、蛋白质分解加强，钾释出增多。
3、糖尿病酮症酸中*时
除了因酸中*引起血钾增高外，由于胰岛素不足，钾进入细胞内减少；高血糖使血浆渗透压增高，引起细胞脱水和细胞内钾增高，促进钾的外移；同时又有细胞内糖原、蛋白质分解及肾功能障碍等因素，因而严重糖尿病人可出现血钾增高。胰岛素+糖也是治疗高钾的常用方法。
4、某些药物的作用
精氨酸会导致细胞内的钾流出。降压药血管紧张素转化酶抑制剂**普利，也会增加高钾。洋地*、心得安等调节心律药物也会影响血钾。
低钾血症高钾会引心跳异常甚至停搏，低钾也会引起心律失常、室性早搏，严重者发生心室纤维颤动，导致心功能衰竭。
我们要注意低钾，尤其在透析过程中和透析刚结束后，这个时间是低钾最容易发生的时间段。
01低钾和心率
低钾血症，细胞外的钾含量较低，膜内外钾梯度加大，按说应该静息电位的绝对值加大，高钾时绝对值变小，但实际上低钾时绝对值也会稍变小，原因是细胞膜钾的通透性降低。
低钾血症时，钾的通透性降低，会导致细胞内钾外流减少，而使心肌细胞的兴奋性增高。高钾时通透性增大导致T波高尖，低钾时通透性降低而会使心电图的U波高大，这也是低钾心电图的典型表现。
低钾血症的血率会加快，根据低钾的程度反应也不同，所以透析开始一两个小时后以及透析完成后的心率加快，有些也是因为低钾造成的。
低钾血症时，心肌兴奋性增高，超常期延长，异位起搏点自律性增高，同时又有传导性降低使传导减慢及有效不应期缩短，易引起兴奋折返。
所以，低钾血症易发生室性早搏、房室传导阻滞、心室纤维颤动等各种心律失常。血钾每下降1.0，室早的发生率会增加28%。
低血钾时，一般处理就是补钾，当血钾正常后，低血钾导致的心率加快、早搏等症状也会改善。
02低钾血症产生的原因
一是：饮食摄入钾太少。
有的是含钾食物控制太严格，有的是饮食不足也就是常说的食欲不振吃不下东西，摄入钾太少，造成低血钾，比如透前钾低于4.0或者在正常值3.5以下或更低。
二是：钾的清除太多。
现在很多透析室把2.0的钾的透析液常规使用，会使一部分人钾清除太多。一次透析如果使用钾2.5的透析液大约可以清除毫克钾，用钾2.0的透析液可以清除毫克钾。
如果一周透析大于3次，低钾情况更是常见。很多腹透患者都出现低钾情况，也跟腹透次数频繁，钾的清除较多有关。
三是：碱中*，碱中*发生时，钾会从细胞外流向细胞内，造成钾低。
血透患者常发生在透析过程中或透后，由于透析液碳酸氢根过高导致。现在B粉用的比较普遍，溶解碳酸氢钠水温较高，会增加碳酸氢根浓度，纠酸过度形成碱中*。对于腹透患者，碱中*也占很大比例，也会导致血钾降低。
对血透患者来说，透析过程中和刚血透完的一段时间是需要注意低钾引起的心率过快、早搏等症状发生的。
透后钾清除较多，基本上钾都会在低限附近，有更低的会低于3.0，同时酸中*刚纠正有的甚至二氧化碳结合力在上限附近，更诱发了低钾。多重因素叠加导致刚透完的时间段是低钾高发时段，同时也是低钾诱发心律失常、早搏的时间段。
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