心率系列第二篇
高钾对心脏的影响
作者
朱卫国
编辑
郁婉扬
审阅
智??安
这是肾·一样的人第篇原创文章
一起经历一起学习
影响心率的因素很多，又都是特别专业的内容，这么多的层次，怎么去理解呢？
可以先从简单的层次去认识，只认识相关性，不管原因和发生机制。比如运动心跳加快、平静心率减慢，钾低心率快、钾高心率慢，对于一般来说知道这个结论性的知识就行了。
再想进一步认识和理解，就要再问一个为什么，比如为什么钾高心率会低、心跳减慢直至停止？如果把这个问题弄明白了，就对为什么要保持钾稳定、为什么透析液2.5钾要比2.0钾要好等问题就迎刃而解了。
了解一个事物可以从表层向里层递进，像剥洋葱一样，比如血压低心率会升高、血容量低心率会快、血色素低心率也会快等。由表象来深究原因，可能表象很多，对疾病来说就是症状很多很复杂，其根本原因可能很简单。
心率变化对于我们还有特殊性，就是钾、钠、钙、镁等离子的异常和短时间快速变化会对心率产生很大影响，而这个会对我们的影响很大。
我们的钾、钠、钙、镁基本上都处于“手动调节”，一次四小时的血液透析会对身体的钾、钠、钙、镁迅速调整，尤其是钾透前透后差异比较大。
我们钾、钠、钙、镁等变化大，心率最基本的因素也是这些离子，我们就先从这些看不见摸不着的离子在细胞进进出出、出出进进来开始。
钾和心率
钾和心率，简单一句话就是高钾心跳会慢，最后会停；低钾心率会快，心率不齐。要保证我们的血钾不管是平时还是透前、透后都要保持在正常水平，也就是3.5mmol/L～5.3mmol/L之间，相对也要稳定。
想要深入学习，就要知道钾为什么会影响心率，怎么影响心率，什么水平的血钾会造成心率的什么改变，等问题。
1、钾为什么这么重要呢？
我们先要弄明白钾在细胞内外的位置。细胞内外的物质是不同的，而且细胞膜是半透膜，一些物质是可以“随意”进出的比如水分子；一些物质是需要专门通道有条件进出的比如钾钠ATP；一些物质是需要“有人”带领进出的比如长链脂肪酸，领着进入的就是左卡尼汀；还有很多物质是不能进出的。
对于离子方面，尤其是阳离子，钾、钠、钙、镁等，钾、镁主要在细胞内，钠、钙主要是在细胞外，它们通过专门通道在条件下进出细胞膜，而它们在细胞内外的浓度和电位压差是心脏细胞搏动的起点和动力，其中又以钾为基础和重点。
钾是影响心肌电生理最重要的离子。细胞内外的钾浓度差是形成静息电位的基础，钾主要通过静息电位而影响心脏的电生理和兴奋机能。
正常的血钾浓度是保证电位差正常的基础，而钾的异常也就是高钾和低钾会对心率产生极大的影响。
2、高钾
自从开始血液透析都会收到医生的明确警告，不要高钾，否则会送命。但事实上每年还是会有因高钾而死亡的血液透析患者，尤其是新开始透析患者。
血液透析患者的高钾血症主要是由钾摄入量多，而两三天一次的血液透析排钾有一定限量，也就是身体钾的摄入量大于钾的清除量。
正常肾脏对钾的清除是随时的，而且清除能力是大于血液透析的，所以正常人在正常饮食情况下钾会维持在正常范围，而血液透析患者是要注意限钾的。
高钾血症，是指细胞内钾浓度没有改变，而细胞外液或血液中钾浓度升高。一般细胞内的钾会比较稳定，而细胞外的钾和血液中的钾会受到很多因素影响，影响最大的就是饮食中摄入的钾和经肾脏和肠道排泄的钾之间的差而导致的身体蓄积。
高钾血症会使细胞膜内外的钾浓度差减小，致使外向电-化梯度降低，因而膜静息电位绝对值变小。高钾使静息电位减小的作用，相当于使膜发生了部分除极化，所以也称为钾除极化作用。
同时高钾所致外向电-化梯度降低，则内向整流作用及其所形成的膜阻力减小，膜的钾通透性增高。
也就是说在血钾正常时，细胞外的钾很少，细胞内的钾很高，存在一定浓度差和电位压差。但细胞外钾升高时，浓度差和电位压差变小，静息电位变小。
高血钾还会导致钾通透性增加，外流、内流速度加快，造成心电图T波高，T波高尖，也是判断高钾的典型表现。
高钾对心肌细胞电生理的影响，主要表现在对兴奋性、自律性、传导性的影响。
?3、高钾和心率的关系
当血钾轻度升高时，心率正常或偏快；中重度增高，心率会减慢；严重增高，心脏会停跳。
血钾轻度增高5~7mmol/L时，由于静息电位轻度减小而和阀电位的差距缩短，可使引起兴奋所需的刺激减小，即兴奋性增高。
这个阶段心率一般正常或偏快一些，也是我们能承受的高钾上限，但这个上限也会因具体个人而不同。
当血钾浓度显著升高大于7~9mmol/L时，由于静息电位过小，使钠内流的电梯度不足，兴奋性降低。严重者可使钠通道完全失活，而丧失兴奋性。
这个阶段就会影响心率了，心率就会减慢直至停止。所以当高钾引起心率减慢比如每分钟三十四次，就是悬崖边了，危险近在咫尺，如不马上采取措施，就会心脏骤停，生命丧失。
高钾对快反应自律细胞的自律性有明显的降低作用，但对慢反应自律细胞如窦房结等的自律性影响不大。其原因是由于该部位有丰富的交感神经支配，交感神经对心肌电生理特性的影响与高钾是相拮抗的，因而可增强对高钾的耐受性。
高血钾会引起心房内、房室交界区和心室内均可发生传导延缓或阻滞。
高钾一方面可使传导性降低，另一方面又有缩短不应期的作用，容易引起兴奋折返而导致心律失常，严重者甚至可引起心室颤动。
高血钾还会因为传导阻滞而导致心室停搏，心室颤动和心室停搏是血钾过高导致死亡的主要原因。
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