案例基础信息
●男性患者，63岁
入院诊断：病窦综合征于年2月5日植入美敦力AdvisaA3DR01，配备了远程传输设备MyCareLink。从植入到年3月一年的时间内，共远程传输数据6次，期间门诊随访1次。（见图一）
图一：事件传输列表●分析起搏器植入6个月后（-8-24）的数据传输情况：起搏器电池状态良好，设备寿命预估较长，各项参数测试处于正常范围且趋势稳定；（见图二）图二：电池电极状况MVP模式呈打开状态，心室起搏比例0.3%，AT/AF负荷1%；（见图三）图三：起搏感知比例及心律失常事件情况AT/AF持续时间、分布如下：（见图四）
图四：AT/AF事件详细信息
其余相关AT/AF管理干预功能均为关闭状态。
TFE讨论及处理
●查看年8月24日传输事件列表，发现AT/AF事件断断续续、反反复复发作，持续时间都不长；（见图五）
图五：AT/AF事件列表节选●患者遵医生医嘱从6月底开始服用普罗帕酮片，本次AF负荷比上次上传（.6.25）有所减轻，从5.5%降低到1.0%，平均每天的AT/AF的时间从1.3h降低到0.2h（见图六）图六：两次随访AT/AF整体情况变化●AT/AF事件详细腔内图显示心房节律相对规整（见图七），可以尝试打开ReactiveATP功能对AT进行干预，继续结合药物治疗，观察疗效。
图七：AT/AF事件具体点阵图及腔内图
程控处理
●通知患者回院进行起搏器参数优化，患者.12.25回院随访，打开ReactiveATP功能，设置Ramp及Burst两种治疗方案，相关参数详细设置（见图八）：图八：ReactiveATP参数设置
ReactiveATP开启后继续远程监测
●rATP打开后，共传输事件4次，情况类似。分析其中1次（.1.20）传输的数据情况，这次传输共记录到9个治疗的AT/AF事件，事件列表（见图九）：图九：AT/AF事件列表●所有的事件均由Ramp程序终止（见图十）：
图十：ReactiveATP工作报告●分析其中#号事件详细情况，患者发生AT/AF事件，由一阵Ramp成功转复（见图十一）：图十一：AT/AF事件详情●患者于.2.5植入A3DR01,最近一次远程传输时.2.28，距离植入日期已超过一年。期间对75次AT/AF事件进行了ReactiveATP干预，起搏器预估剩余寿命未受影响，平均为8.5年（见图十二）：图十二：当前电池、电极状况●回顾近几次远程传输报告中AT/AF负荷的变化：药物管理之后结合起搏器rATP功能算法使患者AT/AF负荷保持在0.1%左右，同时AT/AF事件的发作时长都维持在10min以下，其中大部分事件发作时长在1min以下。（见图十三）注：期间患者由于自我感觉良好，擅自停用了抗心律失常药物，远程设备传输数据发现AT/AF负荷有上升趋势（1.1%），立即通过“起搏患者在线”APP告知患者规范服药。图十三：远程监测近几次AT/AF负荷变化
大咖点评
●起搏器植入患者的AT/AF管理
有研究显示，大约10%的无AF史患者在起搏器植入后3个月随访时发现AF1。而起搏器记录的房颤负荷联合传统的CHADS2及CHADS2-VASC评分系统可提高对卒中事件预测的灵敏度和特异度2。因此在年ESC房颤管理指南中，推荐起搏器患者应常规检查心房高频事件3。
本案例患者在起搏器植入前无房颤史，在植入后两个月的时候记录到房性高频心律失常事件，腔内图提示房颤，且发作呈上升趋势，经给予抗心律失常药物治疗后，发作明显减少。●ReactiveATP算法的有效性：
即使在既往偶发房颤的患者中，仍有很大比例是有规整性的房速事件4。很多规整性房性心动过速可以被无痛的抗心动过速起搏(ATP)治疗中止。份心房腔内心电图的研究发现，ReactiveATP的成功率与房性心律失常发作节律及规则性相关。真实世界名患者的两年Carelink随访数据5
入选了家中心患者（98.4%在美国），其中名患者打开了ReactiveATP；名患者入组（ReactiveATP组N=；对照组N=）：采用Kaplan-Meier算法对比AT/AF两年的事件发生率；主要结论：心房rATP可降低起搏患者的房颤负荷(≥1day,≥7days,and≥30days)，入组器械包括起搏器、ICD和CRT。本案例中患者的房性心律失常有很大一部分心房律相对规则，ReactiveATP的治疗积极有效。●年ESC室上性心动过速管理指南相关推荐6对于已植入起搏器或除颤器的患者，推荐使用高频心房起搏来终止心房扑动（I类推荐）。●远程监测的意义房颤管理是一个长期持续的监测+评估+调整治疗的过程。需要密切监测心脏节律的变化，故器械植入术后的患者可利用器械自身的功能进行监测，若能实时监测，管理将会更有效。根据年专家共识7，推荐所有的CIED植入患者使用远程监测进行随访管理（IA）；使用远程监测可以早期发现房颤并有效评估房颤负荷（IA）。本例患者通过远程监测与诊室随访相结合，及时发现了房颤的发生，提醒临床进行药物治疗，并同时诊室随访打开ReactiveATP功能，有效的降低了房颤负荷，减少了未来栓塞事件的风险。
●ReactiveATP对于起搏器寿命的影响：
实验室数据表明，在每月发放个脉冲的情况下，如果一直开启rATP功能，对起搏器寿命的影响大约在2.55%。（以8年预估寿命计算大约对寿命的影响在2个月左右）。本案例中的患者并未因ATP的频繁发放而影响寿命表现。参考文献:1、NEnglJMed;:-9.2、Stroke.;42:-、EuropeanHeartJournal()37,–、JAmCollCardiol;38:–、PacingClinElectrophysiol.;1–10.6、EuropeanHeartJournal()00,1_、中华心律失常学杂志年6月23卷第3期ChinJCardiacArrhyth,June,Vol.23No.3点评大咖介绍
于海波
医院心血管内科副主任医师，医学博士，硕导。主要从事心脏起搏电生理专业的临床及介入诊疗工作，尤其在心脏再同步化治疗、心律自动转复除颤器及希浦氏系统起搏的植入和管理方面有丰富的经验。
现任中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟常务委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会副主任委员，中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会希浦系统起搏工作委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会心律失常专业委员会委员，辽宁省医师协会内科医师分会秘书。国家卫生计生委“全国心血管疾病介入治疗技术培训项目培训基地”导师。中国医师协会心律学专业委员会“全国心律失常治疗规范和新技术培训”导师。
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