心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
心律失常急诊通常具有以下特征：①起病急剧、多在6小时以内发生。②变化多端，可几种心律失常交替或同时出现，迅速恶化。③引起血流动力学不稳定，造成血压下降、休克、心力衰竭、黑朦、晕厥、猝死等临床表现。
心律失常的流行病学：约有2%的急诊病人有过心动过速主诉
宽QRS波心动过速占10%，其中超过半数为室速
窄QRS波心动过速占90%，其中房颤45%、室上速35%、房扑8%
心律失常急诊的常见范畴：过缓性心律失常：
-窦性心动过缓
-心脏骤停
-高度或三度房室传导阻滞
过速性心律失常：
-心动过速（室上性-窦性、房性、交界性及室性）
-房颤及房扑
-心室颤动及扑动
频发早搏
急诊心律失常病因几乎所有的心脏生理性或病理性改变均可导致。常见的有：
-心肌缺血、缺氧、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、肺心病、高心病-电解质紊乱（低钾、低镁、高钾）-心脏急性炎症（心肌炎、风湿热、尿*症、SBE、败血症等）-心肌疾病（心肌病、心肌淀粉样变）-功能性因素（植物神经功能失调、过度兴奋（咖啡））-心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜狭窄和/或关闭不全）-先天性心脏病-药物和*物的影响-心脏外伤、手术后-心脏机械刺激（心导管术、起搏器导管、邻近部位的插管）
心律失常急诊的诊断思路心律失常急诊的处理原则：1、终止心律失常—抗心律失常药物治疗、体外心脏除颤器电复律、急诊导管消融治疗
2、改善血流动力学状况，增加或减慢心室率，包括药物、人工心脏起搏器治疗等。
3、积极治疗原发性疾病或纠正病因：电解质紊乱、心肌缺血、心肌炎等。
急诊心律失常的药物选择：1、房性、室性心律失常均可用
III类：胺碘酮（可达龙）、索他洛尔（施太可）
IA类：普鲁卡因胺
IC类：普罗帕酮（心律平）
II类：普萘洛尔（心得安）、倍他乐克
2、主要用于房性或室上性心律失常
IV类：维拉帕米（异博定）
V类：洋地*（西地兰）、腺苷（ATP）
3、主要用于室性心律失常
IB类：利多卡因、苯妥英钠、溴苄胺
需要急症处理的常见缓慢性心律失常1、窦性心动过缓60次/分
2、窦性停搏
3、高度或三度房室传导阻滞
缓慢性心律失常的治疗：
无明显症状者—45bpm，通常不需要特殊治疗
急诊处理
阿托品0.5-2mg，iv或者东莨菪碱（）10mg，iv异丙肾2mg+NSml滴注有症状者—植入起搏器治疗VVI，DDD
平均心率45bpm，最大HR＜90bpm
停搏时间3秒
快慢综合征：植入起搏器后+抗心律失常药物
需要急诊处理的常见快速性心律失常1、室上性心律失常—心率次/分以上
①快速心房颤动（Af）及房扑（AF）
②室上性心动过速
-房室结折返型心动过速（AVNRT）
-房室折返型心动过速（AVRT）
-房性心动过速
2、室性心律失常
①室性心动过速
②部分室性早搏（频发、成对、成串）
心房颤动的治疗策略1、了解掌握关键信息
发作是否超过48小时——涉及复律、抗凝治疗是否具有血流动力学紊乱——涉及是否需要紧急电复律
（心衰、心绞痛、低血压、晕厥）是否已经发生血栓并发症——涉及溶栓、抗凝治疗
是否有明显器质性心脏病——涉及基础疾病治疗年龄大小——涉及是控制心率还是药物复律
2、需要立即复律的病人：
-房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者，心超排除血栓
（心衰、心绞痛、低血压、晕厥）-预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地*、β受体阻滞剂及钙拮抗剂仅阻断房室传导，加重病情）
图：预激综合征合并房颤
3、房颤的复律
①电复律（年ESC房颤指南）
静注可达龙mg、签字、吸氧、心电监护、安定10-20mgiv、-JR波同步直流电（负极心尖部、正极右上胸部）除颤、可重复3次。术后心电、血压监护。
②药物复律
-胺碘酮静脉注射
-普罗帕酮静脉注射
4、心室率控制
①常用的方法
1）心室率次/分，优先静脉用药
-心功能好：倍他乐克3-5mgiv，艾司洛尔负荷量0.5mg/kg，缓慢注射，继以每分钟0.1mg/kg维持；恬尔心20-30mg+mlivdrip10-15dtt/min，同时口服倍他乐克、比索洛尔-心功能差：西地兰0.4mg+NS20mliv，30min后可重复，同时口服地高辛0.25-0.mg，QD
2）心室率＜次/分，优先口服用药
-地高辛0.25-0.mg，QD+倍他乐克12.5-25mgbid
②房颤控制心室率的药物选择
-充血性心衰（CHF）：地高辛、β受体阻滞剂、胺碘酮-无心衰者：维拉帕米、恬尔心、β受体阻滞剂-肥厚型心肌病（HCM）：维拉帕米、β受体阻滞剂-病窦（SSS）：起搏器+β受体阻滞剂、吲哚洛尔-预激综合征（WPW）：Procainamide、Ibutilide
5、房颤急诊中血栓并发症的防治
①房颤复律的抗凝—前三后四
-房颤持续48小时以上或时间不明，需要食道超声排除左房血栓后复律-否则均要在复律前抗凝3周，复律后抗凝4周-常用华法林、达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班
②房颤血流动力学不稳定、禁忌复律的抗凝
-静脉注射肝素，ATPP延长1.5-2倍后复律，再抗凝4周。
室上性心动过速1、药物治疗
①药物选择
-首选刺激迷走神经方法或腺苷3-6mg静脉注射治疗-心功能正常者选用钙拮抗剂（I）、β受体阻滞剂（I）、心律平（IIa）、洋地*（IIb）-药物不能终止、血流动力学紊乱者选用电复律或食道调搏治疗-也可采用可达龙、普鲁卡因酰胺、氟卡胺（IIa）-心功能受损者选用洋地*、可达龙（IIb）
②终止室上性心动过速的治疗
1）腺苷与钙通道拮抗剂
腺苷6-12mgiv，异博定5-10mgiv10分钟可重复，地尔硫?0.25-0.35mg/kgiv2）洋地*与β受体阻滞剂
西地兰0.4-0.8mgiv，总量1.2mg/24h，心得安0.25-0.5mgiv，可增加至1mg，艾司洛尔50-μg/kg/min3）IA、IC及III类药物应用
心律平、胺碘酮等4）其他药物：兴奋迷走神经的药物依酚氯铵：3-5mgiv，升压药苯肾上腺素0.5-1mgiv甲氧明3-5mgiv心肌梗塞、高血压等禁用
2、非药物治疗
①刺激迷走神经的方法
②电除颤治疗
③急诊射频消蚀治疗
室早急诊的治疗可选药物种类
静脉用药：
IB类：利多卡因
IC类：普罗帕酮（心律平）
III类：胺碘酮（可达龙）
II类：倍他乐克
IV类：维拉帕米（异博定）
室性心动过速急诊常用药物
祛除病因及镇静药物应用、抗心律失常药物治疗
1、胺碘酮mgiv，-mgivdrip2、利多卡因50-mgiv，1-4mg/minivdrip3、心律平35-75mgiv，70-mgivdrip4、β受体阻滞剂，倍他乐克5mg、艾司洛尔0.1g5、异博定（维拉帕米）5-10mgiv
QT间期延长的多形性VT处理-禁用所有延长QT间期的药物，包括胺碘酮、索他洛尔-硫酸镁1-2g快速静点-异丙肾应用，提高心室率至70BPM左右；-临时起搏器植入、超速起搏（70BPM）-持续室速可用利多卡因-除非发生了室颤，否则不主张电复律！
小结1、急诊心律失常首先要区分缓慢性、快速性心律失常
2、处理原则以纠正血流动力学紊乱、缓解症状为首选
3、缓慢性心律失常：异丙肾、阿托品、临时起搏器为主要治疗方法
4、快速性心律失常：
-血流动力学异常者：首先电复律-药物治疗：心功能异常-胺碘酮、正常-普罗帕酮
5、积极纠正病因，防治并发症也很关键
END本文根据医院罗心平老师在主讲《急诊心律失常的诊断与处理》公开课部分内容整理而成，视频讲解更加详细直观，欢迎各位老师移步好医术APP内查看~转载需授权。好医术6月重磅惊喜，心电图课表震撼首发，敬请期待！相关阅读
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