本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
王欢，医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
致心律失常性心肌病（arrhythmogeniccardiomyopathy,AC），也称为致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC），是一种遗传性心脏病，其特征是纤维脂肪替代和随后的结构和功能改变，主要发生在右心室和左心室。致病突变主要存在于桥粒蛋白的编码基因中。该病的特点是易出现高风险的危及生命的室性心律失常，疾病的外显率和表达是可变的。虽然这是一种常染色体显性遗传疾病，但一些研究报道男性患者的疾病外显率高于女性患者，且预后较差。其原因尚不完全清楚，猜想可能是由于睾丸酮增加导致的疾病外显率和基因表达的性别差异。目前明确的是运动会加重AC，并加速AC进展。而人口研究报告说，男性通常比女性做更多的运动和参加更多的竞技运动。因此，不同的锻炼习惯可能导致性别间外显率和不良结果的差异，但这一点尚未明确研究。此外，男性与女性心脏情况存在明显差异，包括心脏结构大小和激素因素等，这可能在AC患者的疾病进展中起到一定作用。近期发表在《EuroPace》上一篇研究探讨了AC患者的性别特异性表型、疾病进展和心律失常转归及其与运动的关系。该研究纳入了挪威至之间例AC患者（45%女性，51%先证者，年龄41±17岁，表1），随访时间为7.6（IQR5.5–10.9）年。研究期间有7例患者死亡，1例死于终末期心力衰竭，其余死于非心脏或未知原因。例（84%）患者有运动数据。除4名未经同意的先证者外，其余均进行了遗传分析。55%的先证者为突变阳性（女性66%，男性49%，P=0.13），93名突变阳性的家庭成员通过级联筛选得到。在例突变阳性的患者中，例（82%）有嗜酸性蛋白-2（PKP2）基因突变，8例（6%）有桥粒蛋白激酶（DSP）基因突变，12例（8%）有桥粒蛋白-2（DSG2）基因突变，2例（1%）有桥粒蛋白-2（DSC2）基因突变，1例（1%）有磷蛋白聚糖（PLN）基因突变，1例（1%）有跨膜蛋白43（TMEM43）基因突变，2例（1%）患者PKP2和DSG2基因均发生突变。男性患者的运动剂量高于女性患者（P0.）（表1）。男性的中位运动剂量为25MET-h/周。女性的中位运动剂量为12MET-h/周。纳入时，名患者明确诊断为AC诊断（男性占70%，女性占51%，P=0.）。男性先证者更多见（女性的40%比男性的61%，P=0.），但调整运动剂量和年龄后，男性性别与先证者状态无关[调整后的比值比（OR）1.8，95%可信区间（CI）0.9–3.6，P=0.12，以5MET-h/周为增量]。所有患者静息12导联心电图的性别差异。例患者有SA心电图，其中8例BBB患者排除在外。男性患者有更多的epsilon波、延长的TAD和SAECG病理学，但到年工作组标准，主要TWI的患病率在两性之间没有差异（表1）。基线和进展期心脏结构和功能的性别差异在纳入时，大多数参数中，男性的心功能较女性更差（表2）。该研究纳入了例（88%）接受2次以上超声心动图检查的患者的次超声心动图评估[2-10次检查，随访6.9（IQR4.7-9.8）年]。长期随访期间，女性和男性患者的RV结构恶化情况相似，而女性患者的RV功能下降更多（图1）。性别间左室功能下降无差异[男性EF年进展率0.05（SE0.06）与女性-0.02（SE0.07），交互作用P0.44，男性GLS年进展率0.06（SE0.03）与女性0.11（SE0.03），交互作用P0.19]。心律失常结局的性别差异在最后一次临床随访中，85例（45%）患者出现危及生命的心律失常（女性33%vs.男性55%，P=0.），其中64例（34%）在随访1.9（IQR0.6–3.6）年后出现VA，21例（12%）在随访期间首次出现VA。与女性患者相比，男性患者既往VA患病率较高（女性24%，男性41%，P=0.01），随访期间首次VA发病率较高（女性12%，男性23%，P=0.07）。然而，调整运动剂量后，既往、首次和全部VA的几率没有差异（表3）。将运动暴露作为分类变量进行评估，并将年龄作为协变量排除，得出了类似的结果。在对女性和男性患者的单独分析中，运动剂量是所有VA的一个标志物（男性：OR1.3，95%CI1.2–1.5，P0.，女性：OR1.2，95%CI1.0–1.3，P0.05，按5MET-h/周增量，按年龄调整）。对突变阳性患者、突变阴性患者、先证者、确诊的AC患者与总人群中的结果相似：运动剂量是所有VA的一个强标志物，而在调整运动剂量和年龄后，男性不再是VA的标志物。首次心律失常事件的疾病严重程度和心律失常的预测因素在85例心律失常患者中，39例（46%）患者在首次VA后30天内进行了超声心动图检查。在首次心律失常事件发生时，女性和男性的RVD或RV功能没有差异（图1）。同样，首次心律失常时，左室功能无差异（男性EF54±6%，女性58±6%，P=0.13；男性GLS17.2±2.2%，女性-18.8±3.0%，P=0.12）。右心室内径增加、右心室功能恶化和左心室功能恶化均为首次心律失常事件的预测指标（表4）。预测指标的预后能力在男性和女性患者之间没有差异。结论男性AC患者更常见为先证者，VA患病率高于女性患者，但调整运动剂量后无明显差异。男性和女性患者的疾病进展相似。影像学参数预测室性心律失常的能力在男性和女性患者之间没有差异。之江心学评述：关于ARVC的性别差异研究仍有争议。目前较为明确的是在男性中ARVC的外显率更高。但性别因素对该疾病预后和临床事件的影响仍不清楚。理论上来说，男性和女性相比，存在心脏结构大小，激素水平，运动强度等诸多因素的差异，这些因素是否对患者的预后造成影响目前报道结论不一。
本次报道的研究结果提示，男性的外显率和VA发病率较高，但校正各方面因素后，性别并不造成临床事件和预后的差异。对于遗传性心律失常疾病的研究往往受限于较少的样本量，因此研究不可避免存在偏倚。无法否认不同性别在生理状态上存在的差异以及对ARVC疾病预后带来的影响。该研究的结果表明，运动而非性别，可能是造成男性临床预后较差的重要因素。女性患者并不应该被当作低风险人群，较高的运动负荷同样会给女性患者带来临床风险。
参考文献
ChristineRootwelt-Norberg1,2,?yvindH.Lie1,2,MonicaChivulescu,etal.Sexdifferencesindiseaseprogressionandarrhythmicriskinpatientswitharrhythmogeniccardiomyopathy.[J]Europace()23,–.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律专业委员会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：CKD患者合并房颤时肾功能何如？
、之江心学：直立性低血压对认知障碍的影响
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、我们所忽视的：急性心肌梗死后EF35%的心脏骤停患者因素分析与管理
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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