大肠癌
大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。大肠癌的流行病学特点为：
1.直肠癌的发生率较结肠癌高，约1.5:1。
2.不同地区大肠癌的发生部位有所差异：高发区以乙状结肠及上段直肠为主，而低发区以右半结肠为主。
3.大肠癌的发病率随年龄的增加逐步上升。我国青年人患大肠癌的比例较高。小于30岁者约占10%-15%。
4.大肠癌病人的性别差异不大。
大肠癌发生的确切病因尚未阐明，可能与以下因素有关：
1．饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定的相关性。此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中的致癌物质，诱发大肠癌。而维生素、微量元素及矿物质的缺乏可能增加大肠癌的发病率。
2．遗传因素有20%-30%的大肠癌病人存在家族史。
3．癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛膜腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高。
1.早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。病程发展后因癌肿部位不同而异。①右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，病人往往腹泻、便秘交替出现。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力。②左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，粪便成形。临床以肠梗阻症状多见。肿瘤破溃时，可有便血或粘液。结肠癌的常见症状为
⑴排便习惯和粪便性状改变：常为首先出现的症状，表现为大便次数增多，粪便不成形或稀便。当病情发展，出现部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。
⑵腹痛：也是常见的早期症状，疼痛部位不确切，为持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；当癌肿并发感染时或者肠梗阻时则腹痛加剧，甚至出现阵发性脚痛。
⑶腹部肿块：肿块通常较硬。位于横结肠或乙状结肠的癌肿可有一定活动度。若癌肿穿透肠壁并发感染，可表现为固定压痛的肿块。
⑷肠梗阻：多为晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为便秘、腹胀，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛，进食后症状加重。当发生完全性梗阻时，症状加剧，部分病人可出现呕吐，呕吐物为粪汁样。
⑸全身症状：由于长期慢性失血、癌肿破溃、感染以及*素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身性表现。严重者出现水电解质平衡失调及营养不良等。疾病晚期可出现恶病质。
2.大肠癌一旦进入晚期，可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。
⑴右侧结肠癌：主要表现为消化不良，乏力，食欲不振，腹泻，便秘，或便秘、腹泻交替出现，腹胀，腹痛，腹部压痛，腹部包块，进行性贫血。包块位置随病变位置而异。盲肠癌包块位于右下腹，升结肠包块位于右侧腹部、结肠肝曲包块位于右上腹，横结肠包块位于脐部附近。此外可有发热、消瘦，并有穿孔及局限性脓肿等并发症，此时病变已进入最晚期。
⑵左侧结肠癌：由于乙状结肠肠腔狭小，且与直肠形成锐角，因而易发生狭窄和进行性肠梗阻，多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。由于梗阻多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及其肠型明显。癌肿破溃时，可使粪便外染有鲜血或粘液。梗阻近端肠管可因持久性膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，也可发生大量血及腹腔脓肿。
⑶直肠癌：主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或粘液，伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘘管。直肠癌也可引起肠梗阻。
⑷肛管癌：主要表现为便血及疼痛。疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结，故可于腹股沟触及肿大而坚硬的淋巴结。
1.直肠指诊：我国下段直肠癌远比国外多见，占直肠癌的77.5%，因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。女性直肠癌病人应行阴道检查及双合诊检查。
2.粪便检查：粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛选手段，或可提供早期诊断的线索。
3.乙状结肠镜检查：国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠，常用的乙状结肠镜管长px，可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。
4.钡灌肠X线检查：病变在乙状结肠上段或更高位置者，须进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊，最好采用气钡双重造影，可提高放射学诊断的正确率，并显示癌肿的部位与范围。
5.纤维结肠镜检查：可清晰地观察全部结肠，并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查，有利于早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊，进一步提高了本病的诊断正确率，是大肠癌最重要的检查手段。
6.血清癌胚抗原(CEA)测定：在大肠癌患者血清中，可以检测到癌胚抗原(CEA)，这是一种糖蛋白，常出现于恶性肿瘤患者血清中，并非大肠癌的特异相关抗原，故血清CEA测定对本病的诊断不具有特异性。但用放射免疫法检测CEA，作定量动态观察，对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意义。如大肠癌经手术将肿瘤完全切除后，血清CEA则逐渐下降；若复发，又可再度升高。
7.其他检查：直肠内超声扫描可清晰显示直肠肿块范围、大小、深度及周围组织情况，并可分辨直肠壁各层的微细结构，检查方法简单，可迅速提供图像，对选择手术方式、术后随访有一定帮助。CT检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义，对直肠癌复发的诊断较为准确。
一．术前评估
1.健康史评估病人过去病史时注意有无大肠息肉、溃疡性结肠炎等；了解病人饮食习惯是否与癌的发生有关等。
2.身体状况病人早期仅有排便习惯的改变、腹部隐痛，以后可出现粘液脓血便、腹部肿块、贫血target=_blank贫血、消瘦、乏力等。如腹部有明显压痛，多由于癌肿穿透于肠壁外，已形成伴有炎症的肿块，若出现肝肿大、腹水和低位性肠梗阻者，则为大肠癌晚期症状。大肠癌Dukes分期：癌肿局限于肠壁内为A期；已穿透肠壁，但无淋巴结转移为B期；既穿透肠壁，又有淋巴转移为C期；已有远处转移为D期。不同的分期阶段，其治疗效果与预后不同。
3.心理状况大肠癌病人除了焦虑和恐惧外，也常常会对自己和家庭的未来深感忧虑，产生沮丧和内疚等情绪体验，有些病人还可能产生愤怒、忿恨和敌意。尤其是永久性使用人工肛门的病人会产生不完全感或失落感，可将自己当作废人感到悲观和绝望。也影响了病人的工作及交际活动。
4.辅助检查①直肠指检：可发现直肠癌的肿块，并能判断其部位、范围、活动度以及有无肠外、盆腔内种植性肿块等；②癌胚抗原（CEA）检查：对直肠癌预后与复发的判断有一定价值，测定值增高者预后相对较差。
二．术后评估
病人生命体征是否平稳，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。有无发生出血、切口感染、吻合口漏、造口缺血坏死及造口周围皮肤糜烂等并发症。
1.焦虑、恐惧或绝望与癌症威胁、个人意志及生活环境等因素有关。依据：心烦、失眠、忧郁、无助感。
2.营养失调低于机体需要量，与癌症消耗、饮食控制、手术创伤或化疗反应有关。依据：消瘦、贫血、甚至恶病质表现。
3.自我形象紊乱与人工肛门病人对自己身体结构和功能的改变不能接受有关。依据：自卑、孤独、失落感。
4.潜在并发症切口感染、吻合口漏、泌尿系感染、肠粘连等。
1．病人未发生过焦虑或焦虑减轻。
2．病人的营养状况得以维持。
3．病人能适应新的排便方式并自我认可。
4．病人能掌握疾病相关知识。
5．术后并发症得到有效预防。
1.术前护理要点：充分的肠道准备最重要。
（1）控制饮食：术前2～3天流质，术前1天禁食；
（2）服用药物：口服肠道不易吸收的抗菌药和维生素K；
（3）清洁肠道：术前3天每晚番泻叶泡饮或口服，术前2晚肥皂水灌肠，术前晚清洁灌肠；
（4）癌肿侵及阴道壁，术前3天每晚阴道冲洗。
2.术后护理要点
（1）一般护理：造口开放后拔出胃管，骶前引流管术后1周拔出。
（2）结肠造口护理
①观察造口情况：造口开放前用凡士林或生理盐水纱布外敷造口，及时更换敷料，发现造口出血、坏死和回缩等异及时报告医师；
②保护腹部切口：左侧卧位、并用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开；
③保护造口周围皮肤：凡士林油纱覆盖外翻的肠粘膜，清洗消*造口周围皮肤并涂抹氧化锌软膏；
④正确使用造口袋：造口袋不宜长期持续使用，以防造瘘口粘膜及周围皮肤糜烂；
⑤预防并发症：造口狭窄（造口拆线后造口扩张1/日）、切口感染（会阴切口术后4～7天1：PP坐浴2/日）、吻合口瘘（术后7～10天不可灌肠以免影响吻合口愈合）。
1.注意饮食及个人卫生，多进食新鲜蔬菜水果等高纤维、高维生素饮食。
2.行结肠造口病人，告知其在出院后2-3个月内，应每一到两周扩张造口一次，若发现腹疼、腹胀、排便困难等造口狭窄症状时，医院就诊。
3.根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃蔬菜水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣刺激性食物。行人工结肠造口者需注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。
4.参加体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。
5.向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。
⑴常用的人工肛门袋。
⑵结肠造口的灌洗，目的是洗出肠内积气、粪便，养成定时排便的习惯，灌洗时间应较固定，可每天一次或每两天一次。
6.每3-6个月定期门诊复查。行放、化疗的病人要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应暂时放、化疗。
胆石病
胆石病是指发生在胆囊和胆管的结石而引起剧烈的腹痛、*疸、发烧等症状之疾病，是胆道系统的常见病、多发病。
一．胆囊结石病因
1.代谢因素：正常胆囊胆汁中胆盐卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1∶20～1∶30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1∶13以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如妊娠后期、老年人，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病；又如肝功能受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏可产生胆色素性结石。
2.胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。
3.其他：如胆汁的淤滞胆汁pH过低、维生素A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。
二．胆管结石病因
1.继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为14%。
2.原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染(尤其蛔虫感染)有关。当胆道感染时，大肠埃希杆菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可将胆汁中的结合胆红素水解成游离胆红素后者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙沉淀后即成为胆色素钙结石。胆道蛔虫病所引起的继发胆道感染，更易发生此种结石，这是由于蛔虫残体、角皮虫卵及其随之带入的细菌、炎性产物可成为结石的核心。胆管狭窄势必影响胆流通畅，造成胆汁滞留胆色素及胆固醇更易沉淀形成结石。当合并慢性炎症时，则结石形成过程更为迅速。总之，胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果相互促进。
1.胆绞痛或上腹痛：胆绞痛是一种内脏性疼痛多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。如果胆囊有急性炎症并存时，则胆囊壁可有不同程度的充血、水肿或增厚等病理表现。在典型病例，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表现为绞痛疼痛可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。绞痛发作多发生于缺乏体力活动或缺乏运动者(如长期卧床者)。胆绞痛的典型发作多表现为在15min或1h内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5～6h以上者，常提示有急性胆囊炎并存。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或右肩头。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。
2.恶心与呕吐：多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。
3.消化不良：消化不良表现为对脂肪和其他食物的不能耐受，常表现为过度嗳气或腹部膨胀，餐后饱胀及早饱烧心等症状。消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。
4.畏寒、发热：当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著
5.*疸：单纯胆囊结石并不引起*疸只有当伴有胆总管结石或炎症(胆管炎)，或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现*疸部分患者伴有皮肤瘙痒。
6.右上腹压痛：部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。
7.胆心综合征：因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，而导致的一组临床症候群称为胆心综合征，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射(胆囊与心脏的脊神经支配，在胸4～5脊神经处交叉)即经内脏-内脏神经反射途径，引起冠状血管收缩血流量减少重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。
一．护理诊断/问题
1.疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关。
2.体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关
3.营养失调低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关
4.有皮肤完整性受损的危险与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤*疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。
5.潜在并发症出血、胆痿及感染等。
二．护理措施
1.减轻或控制疼痛
⑴卧床休息，禁食以缓解疼痛。
⑵对于剧烈疼痛的病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式给予消炎利胆、解痉或止痛药。
1.降低体温
⑴根据病人的情况，采取物理降温和（或）药物降温的方法。
⑵尊医嘱用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。
2.营养支持
⑴对梗阻未解除的禁食病人，通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等。
⑵对于梗阻已经解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
3.防止皮肤破损
⑴提供相关知识，告知病人不可用手抓挠，防止抓破皮肤。
⑵保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。
⑶对于瘙痒剧烈者，可遵照医嘱应用外用药物和（或）其他药物治疗。
⑷注意引流管周围皮肤的护理。防止胆汁刺激和损伤皮肤。
4.并发症的预防和护理
⑴出血的预防和护理：术后出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强观察。
1）卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3—5天，以防过早活动致肝断面出血。
2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予维生素Kmg肌肉注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。
3）加强观察：术后早期若腹腔引流管每小时超过毫升，持续3小时以上，或病人出现腹胀，伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现时，提示病人有腹腔出血，应立即报告医生进行相应的急救和处理。
（2）胆瘘的预防和护理：
1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈*绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。
2)妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，对躁动级不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。
3）保持引流管通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持通畅。
4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为—毫升，呈*绿色、清凉、无沉渣，有一定粘性。术后24小时内引流量约为-_毫升，恢复进食后，每日—毫升，以后逐渐减少至每日毫升左右。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞或脱出，应及时查找原因和处理。若引出胆汁量过多。常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。
1.T管拔管的护理若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1—2日，病人若无发热、腹痛、*疸等症状，可经T管作胆道造影，如无异常，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再夹管2—3日，病人无不适即可拔管。若胆道造影发现有结石残留，则需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他处理。
1.养成良好饮食习惯，以清淡、易消化、低脂饮食为宜，忌暴饮暴食。‘
2.带T形管出院病人的指导
⑴注意T形管护理，并保持畅通。
⑵注意T形管周围皮肤护理，并告知伤口感染征象。
⑶若发现胆汁引流量减少或增多，引流物混浊或血性伴有腹痛者，应及时就医。
3.若出现发热、腹痛、腹帐应及时就诊。
4.注意休息及锻炼，避免感冒。
5.遵医嘱定期复查。
（纳洛酮整理来源：网络）
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