参赛选手：白云街社区卫生服务中心文小妮医生
文小妮医师
病例简介
现病史
患者10天前无明显诱因下出现胸闷气促不适，活动后加重，伴恶心纳差，右膝关节肿痛，屈伸困难，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，无端坐呼吸，无腹胀腹痛及呕吐，无头晕头痛，无肢体乏力及麻木抽搐，无晕厥等，医院二沙分院住院治疗，诊断为：1.心力衰竭心功能III级；2.二度房室传导阻滞；3.非胰岛素依赖型糖尿病（不伴有并发症）；4.高血压3级（很高危组）；5.腔隙性脑梗死；6.颈动脉硬化伴斑块形成；7.高尿酸血症。予降压、利尿、抗血小板聚集、降糖、调脂稳斑、降尿酸等对症治疗，症状未见明显缓解，因各种原因，需办理出院继续转院治疗。出院后家属来我中心要求建立家庭病床为患者行进一步治疗。发病以来，患者小便量偏少，大便长期秘结，体重减轻约2kg。
既往史
年6月在我中心体检心电图结果提示“三度房室传导阻滞”，平时心率波动在40-48次/分，患者无头晕、晕厥等症状，患者家属不同意安装起搏器。有高血压病史10余年，平时口服苯磺酸氨氯地平5mg，厄贝沙坦片mg降压治疗。血压控制良好，否认既往有糖尿病、冠心病病史。否认乙肝、结核等传染病病史，否认手术、外伤及输血等病史。
辅助检查（医院数据）
肝功能：总蛋白64.5g/L，白蛋白29.0g/L↓，谷丙转氨酶（ALT）U/L↑，谷草转氨酶（AST）48U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶（γGT）64U/L↑。肾功能：血肌酐（Cr）μmol/L↑，尿酸（UA）mmol/L↑；尿常规：尿蛋白2+，尿潜血1+；NT-ProBNP:.0pg/ml↑（正常值pg/ml）；心电图：二度房室传导阻滞。心脏彩超：左室壁增厚，左房增大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。双颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚并斑块形成。头颅CT：双侧基底节区、双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞；侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。泌尿系彩超：双肾多发囊肿，左肾中-重度积液。
查体
（1）神志清，精神疲乏。口唇未见紫绀，巩膜无*染。眼睑颜面轻度浮肿。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未及肿大。
（2）两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无明显扩大，心率45次/分，律欠齐，未闻及明显病理性杂音。
（3）腹软，肝肋下未及，未触及包块，肝颈静脉反流征（-），脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
（4）双下肢轻度凹陷性浮肿，右膝关节红肿，屈伸不利。
初步诊断
（1）心力衰竭心功能III级
（2）心律失常II度房室传导阻滞
（3）右膝关节炎
（4）高血压3级（很高危）
（5）高尿酸血症
（6）腔隙性脑梗死
诊疗经过
入院治疗
（1）药物治疗：入院后予调整药物治疗（中西医结合）：苯磺酸氨氯地平片5mgQd，厄贝沙坦片mgQd，螺内酯20mgQd，呋塞米20mdQd，氯吡格雷片75mgQd，阿托伐他汀钙片20mgQn，双氯芬酸钠缓释片1片Qd（疼痛发作严重时）,麝香保心丸2丸Tid，苯溴马隆片50mgQd（疼痛缓解时）。
（2）非药物治疗：嘱患者注意加强营养，低盐、低脂、低糖、优质蛋白饮食，每日1个鸡蛋和1瓶ml牛奶；床上给予患者四肢的收缩和舒张运动，防止肌肉萎缩；注意定时翻身，预防压疮形成；嘱患者家属多探望患者，多与患者沟通交流，了解患者的心理变化，及时消除不良情绪。
经治疗2周后病情变化
（1）活动后胸闷气促较前减轻，平静状态下无明显胸闷气促。
（2）右膝关节肿痛较前明显减轻，可缓慢屈伸活动，仍不能自行走动。
（3）颜面、双下肢浮肿较前消退。
（4）胃纳较前转佳，睡眠好，大便每日1次或每两日1次，小便正常。
病情变化
年12月出现血压波动大，在-/-mmHg之间，心率45-55次/分之间，无头晕头痛，无胸闷气促等不适，再次调整药物治疗为：硝苯地平控释片30mgQd，缬沙坦胶囊80mgQd，氯吡格雷75mgQd，阿托伐他汀钙片20mgQn，麝香保心丸2丸Tid。
患者目前情况：维持上述方案治疗，无明显不适，心电图提示：完全性右束支传导阻滞。
诊疗体会/临床思辨
这是一个心衰伴严重缓慢性心律失常的病例，在这两年不断优化治疗方案的过程中，我们观察到这个患者的病情演变：在没有安装起搏器的情况下，从“三度房室传导阻滞”→“二度房室传导阻滞”→“一度房室传导阻滞”→“完全性右束支传导阻滞”演变，为什么能取得如此好的治疗效果，这其中的原因值得我们深思。
我认为，首先，在西医标准化治疗的基础上，再结合中医的四诊合参和辨证论治，给予患者中西医结合的诊疗，同时运用全科的思维和诊疗方法，以患者为中心，给患者提供一个全方位的、可持续性的、多学科的“全人照顾”。其次，在整个治疗过程中，我认为麝香保心丸发挥了很重要的作用。麝香保心丸具有芳香温通，益气强心的功效，能保护血管内皮，促进血管新生，有效改善心肌供血，从而使心脏传导功能得到很好的改善[1]。再次，与对疾病的早发现、早诊断、早治疗有关。患者新发的缓慢性心律失常，考虑其发病因心肌缺血所致，通过社区免费体检及时发现患者心脏的病变，给予及时有效的药物治疗，给患者赢得了较佳的治疗时机，让患者得到了很好的康复。
参考文献
[1]陆培培,马杰,*红,等.冠状动脉微循环障碍及麝香保心丸作用机制研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,,14(15),-.
文章作者：白云街社区卫生服务中心文小妮说明：本文已获得上海和*药业授权发布往期推荐
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