题59
67岁女性，因头晕于急诊科就诊。既往患有高血压，最近开始使用美托洛尔和赖诺普利治疗。体格检查无异常，心电监护如图59-1。
请问你应该如何处理：
A.停止美托洛尔，住院观察
B.安排植入永久性DDD起搏器
C.经静脉放置临时起搏器
D.安排运动试验
A
解析：该图P波形态呈窦性，PP间期基本规则，频率56次/分，RR间期固定，频率28次/分，PR间期固定，长度约ms。每2个P波中有一个P波下传，呈2:1型房室传导阻滞。
根据Narula的资料，2:1房室传导阻滞，房室阻滞的部位位于房室结者约30%，位于希氏束内为20%，位于双束支水平者为50%。因此，2:1房室阻滞部位有70%的概率发生在希-浦系统。由于希-浦系细胞动作电位为“钠控”，当发生缓慢传导时的变化范围要比“钙控”房室结细胞小得多。一般认为，房室结传导正常的情况下，希-浦系统病变时，PR间期不会延长到ms以上（一般ms）。如果PR间期ms以上，下传QRS波群是窄的，考虑房室结阻滞的可能性大，如果2:1房室阻滞时，PR间期ms，下传QRS波群是宽的，考虑阻滞部位在希-浦系统。另外，当阻滞部位在房室结时，按压颈动脉窦可使传导阻滞加重，应用阿托品或运动可使传导阻滞改善，当阻滞发生在希-浦系统时则相反。
综上所述，该患者呈2:1房室阻滞，下传的QRS为窄型，PR间期ms，结合口服美托洛尔（主要作用于房室结，对希-浦系统几乎没有影响）病史，考虑阻滞部位在房室结，故该患者为二度I型房室传导阻滞可能性大（因二度Ⅱ型房室阻滞几乎均发生于希-浦系统，其中束支水平阻滞占70%，希氏束水平占30%）。因目前心室率较慢，且有头晕症状，院外观察已不安全，宜住院，并停用美托洛尔。住院后可尝试采用刺激交感神经（如运动试验等，但患者心室率慢，且有心动过缓症状，显然运动试验不宜进行）或抑制迷走神经（如静脉推注阿托品等）观察房室传导有无改善，进一步判断二度房室阻滞的部位及类型（I型或Ⅱ型）。其后再根据病情（患者症状、血压、房室阻滞改善情况等）决定是否行临时起搏器植入。因考虑患者目前阻滞部位在房室结可能性大，且不排除服用美托洛尔所致，故永久起搏器植入目前暂无确切指征。
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