MathiasAlstrup,etal.Sympathovagalimbalancedecadesafteratrialseptaldefectrepair:along-termfollow-upstudy.EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery
摘要目的：最近的证据表明，房间隔缺损(ASD)修复后的患者的发病率和死亡率较高。心脏的异常自主调节可能是这种情况的部分原因。我们的目的是研究ASD修复后的成人的心率变异性(HRV)，将其作为研究心脏自主调节的重要工具。
方法：在接受手术闭合或经皮闭合ASD的成人和健康对照受试者中研究了自主心脏功能。对每名受试者进行了48小时Holter监测，并对HRV进行了评估。
结果：研究共纳入17例外科手术修补房间隔缺损患者、18例经皮封堵房间隔缺损患者和18例对照组。手术组、经皮组和对照组的平均年龄分别为32±9岁、28±7岁和32±10岁。手术组自修补后到纳入研究的平均时间为19±8年，经皮组为15±5年。与对照组相比，手术修补房间隔缺损患者在所有六个研究参数中都显示HRV下降。类似地，与对照组相比，经皮封堵的房间隔缺损患者六个研究参数中有三个显示HRV值降低。
结论：与年龄和性别匹配的对照组相比，患有ASD(无论是手术修补还是经皮封堵)的成年人HRV损害更严重。
表1、手术或经皮关闭房间隔缺损患者和健康对照者的特征，包括超声心动图和右心导管检查参数
表2、手术或经皮关闭房间隔缺损患者和健康对照者的心率变异性
表3、手术或经皮关闭房间隔缺损患者和健康对照者的心率变异、事件和心电图数据
讨论在外科手术或经皮封堵术后十多年，房缺患者的HRV值一直在下降。HRV损害在显示交感神经支配和副交感神经退缩的外科组中特别明显。
RMSSD和pNN50主要反映心脏的副交感神经活动。这些参数在手术闭合的房间隔缺损患者中均降低，而在经皮闭合的房间隔缺损患者中仅RMSSD降低。反映交感神经和副交感神经活动的SDNN、SDANN、SDNNi和三角指数在手术闭合性房间隔缺损患者中均降低，而经皮闭合性房间隔缺损患者在HRV综合参数中仅显示SDNN和SDANN降低。
心率每时每刻都在变化，以适应我们血液循环中的逐拍变化。心率受自主神经活动变化的调节，因此，心率可作为反映心脏交感神经和副交感神经活动的生物标志物。HRV在先天性心脏病中较低，其中自主活动倾向于心脏的交感神经兴奋，反映了通常较高的身体和/或情绪应激水平。此外，这与致命性心律失常的风险增加有关。体液交感神经介导分子的增加和自主活动的压力反射控制的损害是这一发现的原因。
在健康人中，窦性心律失常是由右心房张力介导的，此时静脉血在吸气期间返回右心房(RA)，吸气抑制颈动脉窦反射。这些机制在ASD患者中受到挑战。与正常内径范围内的RA相比，左心房通过房间隔与扩张的RA之间的连通导致舒张期容积的增加相对较小。因此，可以观察到HRV的下降。
Horner等人在猪心中证实了这一确切机制。右心房压力的增加使窦房结伸展，并降低窦间隔的标准差。这种HRV降低被认为是由于心房持续伸展导致窦房结活动的周期性变化减少所致。此外，RA的伸展是利钠肽释放的重要刺激物。一种具有多种调节功能的激素，包括迷走神经对心肺压力感受器的影响和交感神经节传递的减少。
虽然修复后左右心房都可能重塑和缩小，但一些患者的心房仍可能受到早期容量超负荷的影响。修复后，发现房缺患者的双心房充盈压增加，表明心房更僵硬或更大。同样，在我们研究的手术组中发现右心房舒张末期和收缩末期容积增大。早期容量超负荷的这些残余可能是在房间隔缺损患者中观察到的HRV减少的部分原因。
因此，在ASD闭合后的几个月内，HRV在ASD患者中有所增加，一些患者在对照组中恢复到HRV水平。在手术和经皮闭合两种情况下都观察到HRV的增加；然而，经皮封闭组的HRV恢复似乎更好。我们的文献回顾发现ASD患者术后HRV的最长随访时间为6个月。在这项研究中，手术修修补和经皮封堵的平均随访时间分别为19年和15年，这使我们能够评估闭合房间隔缺损对这些患者心率变异性的长期影响。
经皮封堵ASD患者的HRV结果与对照组和经手术修补ASD患者相比没有差异。一个合理的解释可能是缺损大小的差异。仅在缺损大小和pNN50之间检测到相关性，表明较大的缺损与副交感神经张力降低有关。与此一致，Massin和vonBernuth发现HRV参数与左向右分流的容积或比率之间没有相关性。然而，HRV参数的降低与右心房平均压和右心室舒张末压有关。我们确实观察到手术修补组右心房舒张末和收缩末容积在修补数年后增大，但超声心动图参数与HRV之间没有相关性。
一个可能的解释是为什么手术修补的ASD患者在更多HRV参数上与对照组不同，可能是修补技术的不同。心脏的自主神经可能在手术中受到影响。自主神经通过主动脉、肺动脉、腔静脉和肺静脉等大血管的外膜进入心脏。在手术过程中，在主动脉和肺动脉之间进行分离以进行主动脉阻断，并阻断下腔静脉以建立完全体外循环。迷走神经，尤其是右迷走神经支配窦房结。这种解剖位置使迷走神经活动在外科病人中处于特别危险的地位。为了支持这一点，最近的一篇综述旨在描述ASD或室间隔缺损关闭后对运动的变时性反应。他们得出结论，手术关闭缺损导致永久性的峰值心率受损。
乍一看，房间隔缺损闭合后患者的心率变异性受损，其长期结果一般被认为是良性的，可能被认为是一种不需要太多注意的细微异常。然而，在一生中，这些变化可能会带来更大的风险。Nyboe等人最近的一项研究发现，、ASD闭合后的患者的长期死亡率风险增加，风险比为1.4（1.2-1.7）。HRV在ASD发病率和死亡率方面具有预测意义，因为SDNN等特定参数的损害被认为是死亡率增加的预测因子。因此，我们的发现可以部分解释ASD患者死亡率增加的原因。
结论与年龄和性别匹配的对照组相比，10年前或更长时间前接受房间隔缺损闭合的患者仍有HRV的损害。经皮封堵房间隔缺损患者的HRV测量值减少了一半，而手术修补房间隔缺损患者的所有HRV测量值总体减少。尚不清楚变异性的降低如何影响患者一生的生理状态，因为HRV值的降低会增加充血性心力衰竭和全因死亡率的风险。这些新发现强调了在成人先天性心脏病诊所进行持续监测的必要性，并保证了未来对关闭房间隔缺损患者晚期并发症的