“心内住院总”是由“中国医学论坛报今日循环”医院心内科杨清教授团队联袂打造的经典病例专栏，每半月一期。从住院总亲历的一个病例出发，通过层层剖析探案解疑，并引经据典、梳理巩固重要知识点，以期给同道们以借鉴和启示。
作者：医院心内科
梁春坡赵国炎
梁春坡医生
赵国炎医生
“师兄，15床的阿姨是一例脑梗死患者，为啥收到咱们心内科呢？”
“呵呵，感到奇怪吗，那你考虑过她脑梗死的原因吗？”
“不是动脉粥样硬化吗？”
“把病历拿过来！”
患者中年女性，58岁，既往糖尿病病史，半年前无明显诱因突发头晕呕吐就诊于我院神经内科，查头颅MRI示（图1）：右侧额叶可见斑片状稍长TI、稍长T2信号影，边缘模糊，DWI像呈高信号。左侧丘脑区可见斑片状长TI、稍长T2信号影，边缘清楚。考虑：1、右侧额叶梗死；2、左侧丘脑区软化灶。
进一步行MRA（图1）检查示：1、双侧颈内动脉海绵窦段、左侧椎动脉硬膜内段局部管腔轻度狭窄；2、双侧大脑后动脉阶段性管腔轻、中度狭窄。神经内科给予抗凝、改善循环等治疗，3天后其症状缓解。鉴于其头颅影像提示同时存在陈旧及新发梗塞，所属不同血管供血区域，且MRA只有轻中度狭窄，未见闭塞段，不足以解释梗死病灶，故不除外栓塞可能。
图1.左图MRI示右侧额叶梗塞和左侧丘脑区软化灶；右图示双侧颈内动脉海绵窦段、左侧椎动脉硬膜内段局部管腔轻度狭窄，双侧大脑后动脉阶段性管腔轻、中度狭窄
进一步查颈动脉B超提示双侧颈动脉内膜中层厚度增厚，未见斑块。经胸超声心动图提示：房间隔回声中断约6mm，位于中上部，紧邻主动脉后方，彩色多普勒可见持续性左向右分流。遂不除外心源性栓塞，转至我科进一步诊治。
“那我们下一步治疗呢，经导管介入封堵吗？能明确房间隔缺损就是脑梗死的原因吗？”
“通常来说，大于5mm的房缺应该行介入封堵治疗，但是为了明确房缺为脑梗死的原因应该行TCD发泡试验或右心声学造影检查；此外，对于心源性脑栓塞，也不能忽略房颤等心律失常的病因存在，所以还应行Holter检查。”
术前经胸超声心动图可见房间隔缺损6mm，经右肘静脉行右心声学造影阳性（图2）。
图2术前经胸超声心动图示6mm房间隔缺损，经右肘静脉右心声学造影示静息下少量右向左分流和瓦氏动作后大量右向左分流
Holter结果未见房颤（图3）。
图3术前两次动态心电图均未见房颤、房扑等心律失常
考虑患者脑栓塞来源不除外经房缺的反常栓塞，故行经导管介入封堵术。术中行经食道超声心动图检查，示缺损约6mm，经右股静脉行右心声学造影后未见右向左分流，考虑到经食道超声时瓦氏动作不充分，为假阴性结果。在术中植入一枚10mm房间隔缺损封堵器，超声示封堵器位置固定良好、未见残余分流，重复经股静脉经胸右心声学造影静息及瓦氏动作后均未见右向左分流，提示封堵成功（图4）。
图4术中经食道超声心动图证实小的单孔缺损，经股静脉右心声学造影瓦氏动作后未见右向左分流，封堵器释放后位置良好、未见残余分流，重复经股静脉经胸右心声学造影静息及瓦氏动作后均未见右向左分流。
病例分析
脑栓塞是脑梗死的常见病因之一，是指血液中各种栓子（如心脏的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、肿瘤细胞、脂肪滴及空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起该动脉缺血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的综合征。脑栓塞中以心源性脑栓塞最为多见（60%～75%），脑栓塞通常是心脏病的重要表现之一，最常见的直接原因是慢性房颤、风湿性心瓣膜病、心内膜炎赘生物及附壁血栓脱落以及先心病房间隔缺损来自静脉的反常栓子。
该例患者为中年女性，有糖尿病史，本身存在脑血管病的危险因素，但头MR表明该患者存在既往梗死病灶，此次再发右侧额叶梗死，位于不同的血管供血区，具有“空间多发、时间多发”的特点，且MRA未见颅内血管闭塞病变；另患者临床主诉为突发的头晕、呕吐，在起病时即达疾病高峰，在对症抗凝治疗后三天改善。
这些都提示患者的脑梗死为栓塞可能。在进一步的筛查中超声心动图发现房间隔缺损6mm，经胸右心声学造影瓦氏动作后可见大量右向左分流，提示栓塞可能为经房缺反常性栓塞。本例患者的房缺超过5mm，具有封堵治疗的适应证，施行经导管房间隔缺损封堵术，一方面可以纠正血流动力学异常，另一方面可以封闭异常的右向左通道，降低再发脑栓塞的风险。
超声心动图室主任杜鑫点评
杜鑫主任
1.此例患者的房缺较小，经胸超声检查容易漏诊，且容易与卵圆孔未闭相混淆。房缺为房间隔的先天发育异常，是成人最常见的先心病。而卵圆孔未闭是一种房间隔正常结构的变异，在人群中非常常见，可见于20%~25%的正常人，只有在特定的病理条件下才会致病。房缺在超声上表现为房间隔的回声中断，有明确的断端。而卵圆孔未闭在超声上表现为裂隙状结构，即继发隔与原发隔未贴紧，二者之间有缝隙，时而开放、时而关闭。不建议在正常人群中常规探查卵圆孔未闭，一旦查出，一是增加患者的心理负担，二是造成了很多不必要的检查和治疗。目前认为，卵圆孔未闭可能与不明原因的脑卒中、偏头疼、减压病等有关，对于此类患者，可在超声检诊时重点探查有无卵圆孔未闭。
2.如果经胸超声发现了卵圆孔未闭或较小的房缺，也未必就说明其与上述疾病有关，因为此时彩色多普勒观察到的是左向右分流，极少能发现微小的右向左分流，所以还需要进一步行TCD发泡试验或右心声学造影检查来证实右向左分流（右心系统的低氧血、化学物质甚至血栓有可能经此途径进入左心系统而致病）。
3.目前在临床上检测右向左分流的方法有3种：TCD发泡试验、经胸右心声学造影和经食道右心声学造影。TCD发泡试验应用最为广泛，瓦氏动作不影响其图像的观察。但TCD发泡试验阳性可能为心房水平分流，也可能为肺动静脉瘘或遗传性出血性毛细血管扩张症，还需要经胸或者经食道右心声学造影来证实。
经胸右心声学造影可观察右向左分流来自房间隔还是肺静脉，一是观察微气泡在左心刚出现的部位，二是观察微气泡在左心刚出现的时相。肺动静脉瘘一般都在5个心动周期以上才出现。瓦氏动作可能会影响经胸超声的图像，不利于观察瞬间发生的右向左分流。
经食道右心声学造影可以精细观察房间隔的细微结构，了解房缺和卵圆孔未闭的真正大小、形态及边缘和毗邻结构的关系。但经食道超声时因为超声探头的刺激，患者瓦氏动作不到位，很难诱发右向左分流（假阴性），正如这例所见。因此，建议TCD发泡试验用于常规筛查，阳性患者进一步行经胸右心声学造影检查，若经胸超声房间隔结构显示不理想，可进一步行经食道超声检查。
心内科杨振文副主任医师点评
杨振文副主任医师
1.患者是否具有经导管房间隔缺损封堵术的适应证，答案是肯定的。理由有两条：第一，患者术前的经胸超声心动图和术中的经食道超声心动图均提示患者的房间隔缺损超过5mm，应予封堵治疗以纠正心脏结构和血流动力学异常。第二，患者既往反复发生脑梗死，梗塞灶与脑MRA检查提示的血管病变部位不匹配，而且患者脑梗死发病时具有病程短、恢复快的特点，高度提示静脉血栓反常性栓塞的可能，术前的右心声学造影也证实这一点。
2.患者应该选用何种封堵器治疗，是标准的房缺封堵器还是卵圆孔未闭封堵器更好。患者术前经胸超声心动图提示患者的房间隔下部向右房侧膨凸，虽未达到膨胀瘤的诊断标准，但不能除外经胸超声心动图遗漏筛孔型房缺存在的可能，否则选用单个的房间隔缺损封堵器治疗，术后患者仍有可能再发脑梗死，而卵圆孔封堵器是否适合该病例？上述疑问需经食道超声心动图检查后决定。术中经食道超声心动图检查发现仅为单孔房缺，且房缺位于主动脉后方，故选用房间隔缺损封堵器完成封堵。
3.如何处理该病例的房缺，年ACC会议上公布的DEFENSE-PFO试验结论具有启迪的作用——即高危PFO：合并房间隔瘤（突入任何一侧心房≥10毫米），或者房间隔摆动幅度大，或PFO尺寸（心房原发孔与继发孔间最大距离）≥2mm。虽然本例患者存在的是房间隔缺损，但上述结论应具有借鉴价值。
杨振文，医院心内科副主任医师。毕业于中国协和医科医院并获博士学位，南京医科大学博士后经历。系中华医学会心血管病学会肺血管病学组成员、主要从事先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压诊疗和慢性血栓栓塞性肺高压的介入治疗工作。
杜鑫，男，医学博士。医院心血管病中心超声心动图室主任。主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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