点评专家：赵虹教授
医院心内二科主任，博士，主任医师
中国康复医学会心血管内科专业委员会委员
第五届中华高血压杂志编辑委员会委员
中国医药教育协会专家委员会高血压专业委员会委员
黑龙江省医学会心血管专业委员会委员
黑龙江省医学会电生理专业委员会委员
黑龙江省医师协会高血压专业委员会委员
生物医学工程学会黑龙江省分会专业委员会委员
哈尔滨市医师协会心血管内科医师分会委员
哈尔滨市医学会心血管病专业委员会委员
对冠心病、心律失常、心肌疾病、心脏瓣膜疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床经验，对由心血管疾病引起的各种心衰的治疗具有非常高的水平
病例作者：李雯娜医生
中国医院心内科副教授，副主任医师
擅长高血压、冠心病、心力衰竭的诊断和治疗
年毕业于中国医科大学七年制临床医学专业
年获博士学位
长期在临床一线工作，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的诊断和治疗，尤其在高血压继发因素筛查、高血压靶器官损害排查，以及难治性高血压个体化治疗方面经验丰富
病例临床资料
毋庸置疑，治疗难治性心衰的关键，是如何评估并阻断心衰进展、如何采取更恰当的特殊治疗方案（比如植入ICD、CRTD）和如何完善规范的心衰药物治疗。此病例中，患者无法再次开通右冠，也不接受置入CRTD等特殊治疗，此时完善规范药物治疗就尤为重要。此病例提示我们，对于β受体阻滞剂不耐受或者暂时不耐受的患者——应尽早启用伊伐布雷定，对于规范滴定金三角治疗剂量的患者——可协同加用伊伐布雷定，以求使心率尽快达标，缓解心衰症状和体征，为后续提高其他药物治疗剂量创造条件，避免心衰反复，改善患者预后。基本信息
郝某，女，29岁，年9月28日主因“反复胸闷、心悸1年，胸痛26小时”入院。
病情回顾
1年前，患者开始反复于情绪激动后出现胸闷、心悸，伴头晕、气短、周身乏力，情绪平复后可自行缓解，每次持续数小时，未系统诊治。33小时前（9月27日,7:00）患者剧烈情绪刺激后再次出现胸闷、心悸，伴头晕、气短、周身乏力，症状持续不缓解。26小时前（9月27日,14:00）患者开始出现心前区疼痛，向后背及剑突下放散，呈阵发性，紧缩感，症状持续不缓解。今日（9月28日，8:00）医院，查心电图示ST-T改变，化验cTnT升高，疑诊为“急性心肌梗死”，转诊至我院胸痛中心。通过绿色通道行急诊冠脉造影检查未见明显异常，术后收入CCU病房。患者病来无发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。近期饮食差，睡眠差，二便正常，近期体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病史；5年前卵巢囊肿行手术治疗；6年前胃镜检查提示“胃炎”；无吸烟、嗜酒史。
查体：T36.5℃，P78次/分，R16次/分，BP86/56mmHg。平车推入病房，神清，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平坦，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动良好。身高cm，体重45kg，BMI18.26kg/m2。
急诊实验室化验（9月28日）：血常规WBC9.54×/L，NE%74.1%，HBg/L，PLT×/L，肝功ALT43U/L，肾功Cr52μmol/L，BUN4.3mmol/L，血离子K+3.65mmol/L,Na+mmol/L，心肌损伤标记物TnI9.ng/ml（参考值：0～0.ng/ml），D-二聚体0.24μg/ml（参考值：0～0.5ug/ml），NT-ProBNPpg/ml。首份心电图（9月28日,8:04）示窦性心律，心率68次/分，QTcms，V1、V2呈QS型，Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6导联ST段下移（图1）。急诊心电图（9月28日,15:38）示窦性心律，心率76次/分，QTcms，V1呈QS型，V2呈RS型，Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF、V2～V6导联ST段下移（图2）。急诊冠脉造影（9月28日，发病26小时）示无阻塞性冠心病，无急性斑块破裂、血栓形成、冠脉夹层，冠脉血流正常（图3）。
治疗经过
入院诊断考虑为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级）。但MINOCA病因众多，可能为冠脉斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉血栓及栓塞、应激性心肌病、心肌炎、2型心肌梗死等，需逐一排查。入院后暂给予患者NS20ml+磷酸肌酸钠1g，每日二次静脉注射，NSml+间羟胺40mg，4ml/h持续静脉泵入，NS20ml+艾司奥美拉唑40mg，每日一次静脉注射，呋塞米20mg，每日一次口服，螺内酯20mg，每日一次口服，氯化钾2g，日三次口服。继续完善相关检查明确病因。
入院第2日（9月29日），平诊实验室化验：心肌损伤标记物TnI12.ng/ml，NT-ProBNP.00pg/ml，FBG5.30mmol/L，HbA1c5.40%，TC3.26mmol/L，LDL-C1.83mmol/L，甲功正常，病*抗体系列阴性，风湿抗体系列阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗心磷脂抗体（ACL）阴性。心彩超结果尚未回报。患者于当日夜间再发胸痛，伴气短，不能平卧。心电监护示心率快（～次/分），血压低（80～85/45～50mmHg）。查体：双肺底可闻及湿啰音。考虑为急性心衰发作，立即予面罩吸氧6升/分，吗啡5mg皮下注射、呋塞米20mg静脉注射，继续间羟胺静脉泵入升压。
入院第3日（9月30日），床旁心彩超检查提示左室心肌节段性运动异常（左室间壁、前壁、侧壁基底段及中间段向心运动明显减弱，左室后壁及心尖各壁向心运动尚可），EF39%（图4A）。同期TNI升高至16.ng/ml，NT-ProBNP升高至pg/ml。给予患者NS50ml+重组人脑利钠肽0.5mg，以2ml/h持续静脉泵入（0.μg/kg/min）抗心衰治疗，同时联合间羟胺升压，继续营养心肌、抑酸、利尿治疗。
重组人脑利钠肽抗心衰治疗3天后（10月3日），患者心功能改善，但心率增快（次/分左右），血压偏低（/76mmHg）。同期cTnI降至1.pg/ml，NT-ProBNP降至pg/ml。复查心电图示窦性心律，心率次/分，QTcms（图5）。考虑患者心功能改善，加用琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，每日一次口服。然而，加用β受体阻滞剂3天后（10月6日），患者仍然窦速，心率次/分，并且血压降至96/56mmHg。同期cTnI降至0.pg/ml，NT-ProBNP降至pg/ml。复查心电图示窦性心律，心率次/分，QTcms（图6）。考虑β受体阻滞剂应用明显受限，给予患者加用伊伐布雷定2.5mg，每日二次口服。加用伊伐布雷定第2天（10月8日），患者心率首次降至次/分以下，同期cTnI降至0.pg/ml，NT-ProBNP降至pg/ml。复查心电图示窦性心律，心率96次/分，QTcms，各导联下移的ST段恢复至基线水平（图7）。复查心彩超示左室心肌节段性运动异常消失，二尖瓣反流明显减少，左室心肌运动及射血分数恢复正常，EF61%（图4B）。完善心脏增强MR示LVEF59.69%，室间隔中部心肌略增厚（约11mm），二尖瓣轻度反流，灌注扫描心肌未见灌注缺损，延迟扫描未见确切延迟强化（图8）。
加用伊伐布雷定第6日（10月12日），患者心率降至78次/分，顺利出院，出院时伊伐布雷定加量至5mg，每日二次口服。出院医嘱：琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg每日一次口服，伊伐布雷定5mg每日二次口服，沙库巴曲缬沙坦25mg每日二次口服，曲美他嗪片20mg每日三次口服。
出院1个月（11月14日）随访，TNI0ng/ml，NT-ProBNP68pg/ml。复查心电图示窦性心律，心率68次/分，正常范围心电图（图9）。复查心彩超完全恢复正常（图4C）。血压/60mmHg，将β受体阻滞剂加量至47.5mg每日一次口服。
图1：心电图（9月28日,8:04）
图2：心电图（9月28日,15:38）
图3：急诊冠脉造影（9月28日，从左至右为LAD、LCX、RCA）
图4：心彩超
图5，心电图（10月3日）
图6：心电图（10月6日）
图7：心电图（10月8日）
图8：心脏增强MR（10月8日）
图9：心电图（11月14日）
专家点评急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者中约一半合并有多支病变，相比没有多支病变的STEMI患者，这些患者的预后更差4；越来越多的证据表明，STEMI患者的多支病变均需要短期内完全处理5。该患者仅处理了前降支，未择期开通右冠，导致心肌缺血的症状和体征加速进展。而患者出院后对治疗的不重视、治疗依从性差、不规律服药，心肌缺血的恶化更是雪上加霜，患者再次发生急性心衰也是意料之中。患者有胸痛症状，心电图新发ST-T改变，心肌损伤标记物升高，但冠脉造影未见明显阻塞性病变，符合MINOCA诊断。但MINOCA是一组异质性疾病，有多种病因，包括：冠脉斑块破裂、冠脉痉挛、冠脉血栓及栓塞、应激性心肌病、未识别的心肌炎、2型心肌梗死等，应注意鉴别，需逐一排查后进行个体化治疗。
①冠脉斑块破裂，血栓再通：患者为年轻女性，无吸烟史，测量血压正常，化验血脂、血糖正常，无冠心病危险因素，冠脉造影亦未见任何斑块，故排除。②冠脉痉挛：患者首次发病，当地静点硝酸酯类药物无效，连续3天监测心肌损伤标记物持续升高，不符合冠脉痉挛发病过程，故排除。③冠脉血栓或栓塞：患者风湿抗体系列、ANCA、ACL等均正常，肝肾功正常，基本排除遗传性和获得性血栓性疾病；无房颤、心肌病、瓣膜病、感染性心内膜炎等，基本排除心源性栓塞。④心肌炎：患者无前驱感染，病*抗体系列阴性，心脏增强MR延迟扫描未见确切延迟强化，故排除。⑤2型心肌梗死：患者无贫血、严重的缓慢或快速心律失常、呼吸衰竭或休克等引起心肌氧供失衡的因素，故排除。⑥应激性心肌病：患者为年轻女性，本次因情绪激动诱发，出现一过性室壁运动异常，伴有TNI及NT-ProBNP升高，冠脉造影正常，心电图出现可逆的ST-T改变，符合ESC应激性心肌病诊断标准。
应激性心肌病（TTS）亦被称为“心尖球形综合征”，是因为经典的TTS以心尖部气球样变为特征。然而，除典型心尖部室壁运动异常外，TTS按发病时室壁运动异常部位不同又可分为多种亚型，包括：经典型、中部型、基底型/反向型、双室型、局部型，各亚型亦可并存1。该患者出现左室间壁、前壁、侧壁基底段及中间段可逆性向心运动减弱，属于基底型与中间型并存，是不典型的TTS。非心血管内科医生往往只知道典型TTS患者发病部位位于心尖区，当心彩超报告心脏其他部位运动异常时，往往被忽略导致漏诊，应注意避免。
患者在TTS急性期出现了急性心功能不全，SHIFT研究2结果证实在标准治疗基础上联合使用伊伐布雷定可进一步降低心功能不全患者心血管死亡/心衰入院风险18%，改善心衰患者预后，起到“锦上添花”的作用。然而“与其锦上添花，不如雪中送炭”——该患者心功能稳定后处于窦速伴低血压状态，β受体阻滞剂剂量上调受到限制。因此，尽早联合伊伐布雷定不仅显著降低心率，改善心功能3，还有助于后期β受体阻滞剂剂量上调4，最终辅助开启心衰“金三角”治疗，起到“雪中送炭”的关键作用。同时，该患者在恢复期室间隔一过性增厚目前还无法解释，需要进一步的随访与观察。
参考文献
[1] 李为民，赵红岩，李俭强.ESC工作组关于冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊疗建议解读.中国循环杂志;31:-.
[2] MichaelB?hm,SwedbergK,KomajdaM,etal.Heartrateasariskfactorinchronicheartfailure(SHIFT):Theassociationbetweenheartrateandout