4.1心房颤动
4.1.1概述
心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为四种类型：在7天内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48小时，经药物或电复律转为窦性心律者，为阵发性心房颤动；持续时间超过7天，以及持续时间≥48小时，但尚不足7天经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。首次发作者称为初发心房颤动，可以成为前面四种类型之一。上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。
4.1.2诊断注意点
①心房颤动伴快速心室率时（超过次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。
②心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。若QRS波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。
③心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，以休息及夜间睡眠时常见，也见于药物作用。若不伴血液动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓慢，或出现规整的长RR间期，或出现长达5秒以上停搏，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗。
4.1.3心房颤动急性发作期的治疗目的
①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；
②维持血液动力学稳定；
③减轻心房颤动所致的症状。
4.1.4急性期的抗凝治疗（血栓预防）
预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。
①以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：准备进行药物或电复律；可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）；瓣膜病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）；有其他抗凝指征的心房颤动患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。
②对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。
表1非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）
危险因素
评分
充血性心力衰竭（CHF）
1分
高血压（Hypertension）
1分
年龄75岁（Age）
1分
糖尿病（DM）
1分
既往卒中或TIA（Stroke）
2分
③心房颤动急性加重期的抗凝治疗：
a.抗凝药物选择：若患者已口服华法林，且INR2-3，可继续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[9-11]。普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h开始输注，以后根据aPTT调整肝素用量，将活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长至用药前的1.5~2.0倍。或应用固定剂量的方法，即普通肝素U静注，继之U/h静点。低分子量肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重，参照深静脉血栓的治疗剂量。
b.抗凝药物应用持续时间：心房颤动发作持续时间＜48小时，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，可立即行电复律或抗心律失常药物复律。复律后，有栓塞危险因素者，需长期使用华法林。无危险因素者，复律后不需长期抗凝。
心房颤动持续时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下复律，然后衔接华法林治疗（INR2-3）至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。
心房颤动发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后，继续进行4周的抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。详见图2。
不拟转复的高危心房颤动患者，可根据病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝药。
4.1.5心房颤动心室率控制
心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状，因此心室率控制是一项基本治疗措施。对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。
①心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～次/分。
②不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。
③对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地*类药物。注意查血清电解质，以防因低血钾造成洋地*中*。
④合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地*。
⑤在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药。
4.1.6心房颤动的复律治疗
急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动；血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。
复律方法有电复律和药物复律。有血液动力学障碍者应采用电复律。血液动力学稳定的患者也可选电复律，也可根据有无器质性心脏病选择药物。详见图3。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则抗凝治疗。首次心房颤动原则上不主张立即给予长期抗心律失常药。
4.1.6.1电复律
用于血液动力学不稳定的心房颤动或血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用时，或患者自愿选择电复律。具体详见心律失常紧急处理常用技术。
①复律前应取血查电解质，但紧急复律不需等待结果。
②神志清醒者应给予静脉注射镇静剂（如地西泮、咪达唑仑等），直至意识朦胧状态后进行电复律。
③推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许，不应等待用药，应即刻复律。在转复后应根据病情决定持续用药时间。
④电复律应采用同步方式。起始电量~J（双相波），J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波J，单相波J。
4.1.6.2药物复律
①对于血液动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律。
②药物复律前必须评价患者有无器质性心脏病，据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全性置于首位。
③对于新发无器质性心脏病者，推荐静脉普罗帕酮。
④新发心房颤动无明显器质性心脏病，不伴有低血压及明显左室肥厚（室壁厚度1.4cm），血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利特。开始给药至给药后4小时必须持续严密心电图监护，防止发生药物所致的促心律失常（如尖端扭转性室性心动过速）。
⑤有器质性心脏病的新发心房颤动患者，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。
⑥没有明显器质性心脏病的新发心房颤动患者，可考虑单次口服普罗帕酮~mg转复。应在严密监护下应用。
⑦不推荐使用洋地*类药物、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔用于心房颤动的转复。
4.2心房扑动
4.2.1概述心房扑动有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。
4.2.2诊治要点
①与其它心律失常鉴别。心房扑动伴2:1房室传导，频率一般在次/分左右，心电图的扑动波有时难以辨认，易误为室上性心动过速。此时注意在II、V1导联寻找房扑波的痕迹。食管导联心电图可见呈2:1传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。心房扑动在4:1传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。
②心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同，包括抗凝。
③心房扑动的心室率较难控制，所需要的药物剂量较大。
④心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始。
⑤某些药物（如普罗帕酮）在试图转复心房扑动时，可因心房率减慢，房室传导加速而使心室率突然加快，如导致症状加重，应立即电复律。
4.3预激综合征合并心房颤动与心房扑动
4.3.1概述预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常。心电图可见经旁路下传的快速宽QRS波。
4.3.2诊治要点
①预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找δ波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。
②由于预激合并心房颤动或心房扑动血液动力学常不稳定，若短时间内不能自行终止，应首选同步电复律。其方法与前述心房颤动电复律相同。
③预激合并心房颤动或心房扑动时药物治疗效果一般不理想。可以使用胺碘酮或普罗帕酮（方法同心房颤动）。药物效果不好时应尽早电复律。
④禁用洋地*、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快。
⑤复律后建议患者接受射频消融治疗。
来源：网络
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