“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学"专栏第二期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，每月1次，对该项目的精选场次做深度报道。本期病例由医院龚辉教授提供。
9月6日上午11：00，在医院心内科会议室内，由中方龚辉主任带领的起搏电生理团队，再次网络连线“中美病例教学”美方专家，在线进行了联合肺静脉前庭放射状线性消融治疗一例复杂房扑、房颤的病例讨论。本次美方专家由加州大学戴维斯医学中心杨英勃和范大立医生、明尼苏达大学医学院李剑明和李华贵医生、洛杉矶西达斯西奈医学中心王勋章和刘秀实医生、萨特医疗中心眭子健医生、圣路易斯华盛顿大学欧家福医生、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、医院蔡理英医生、医院医院的周延廷医生、医院医院的庄景医生等著名专家参与。
病史患者，男性，64岁。主诉：反复胸闷、心悸半年，再发伴气急周。现病史患者半年前因“胸闷、心悸”入心内科，当时冠脉造影未见异常，心电图提示阵发房扑、房颤，房性及室性早搏，T波改变，予以可达龙静脉控制后好转出院。周前再次出现阵发心悸不适，伴活动后气急，偶有胸闷，无胸痛发热，无黑矇晕厥，无夜间呼吸困难，无双下肢水肿。入院心电图示：房扑，呈:1房室传导，如图1。
图1入院心电图
既往史高血压病史年，血压最高可达/95mmHg。
辅助检查入院后，多次心电图提示阵发性房扑、房颤发作，如图。
图房扑心电图
超声心动图提示，左室增大伴左室壁收缩活动减弱，双房增大，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，心包腔少量积液。射血分数（EF）为37%，缩短分数（FS）为16%，左房内径51mm，左室收缩期内径46mm，左室舒张期内径64mm，如图3。
图3超声心动图
手术经过经科内讨论后，拟行心电生理检查以及射频消融治疗。
手术开始时，患者为窦性心律。经CSms多次诱发后，患者出现了CS90激动最早的三尖瓣依赖性房扑，如图4。三尖瓣峡部消融后，房扑终止，转为窦律。
图4三尖瓣的典型房扑
在窦性心律基础上，经CSms多次诱发后，患者出现房颤，如图5。于是行肺静脉前庭放射状线性消融（如图6）：分别完成3条约1~1.8cm沿左、右，上、下肺静脉的消融线，并用0~30W、43℃的冷盐水大头电极沿预设线进行消融，消融完成后房颤终止。
图5房颤心电图
图6肺静脉前庭放射状线性消融
此外，在窦性心律基础上，经CSms多次诱发后，患者出现CS1激动最早的二尖瓣依赖性房扑，AA间期为60ms，如图7。左房前壁线消融后，房扑周期延长至80ms，房扑终止，如图8。
图7二尖瓣环非典型房扑
图8左房前壁线消融
术后，心电图提示患者为窦性节律，心房00ms及ms快速起搏，共约6次，无房颤及房扑发生，提示手术成功。术后4个月心脏扇超显示，患者左房及左室内径均较前明显缩小，EF为56%，FS为8%，左房内径4mm，左室收缩期内径40mm，左室舒张期内径59mm。
对于上述病例，中美专家进行了激烈讨论，要点如下：刘秀实：我本人对房颤的放射状线性消融这种术式非常感兴趣。此例患者病情较为复杂，同时存在房扑和房颤两种类型的心律失常，增加了手术难度，但患者预后良好，EF值从37%恢复至正常，手术成功。个人认为，在术中可适当增加消融能量。此外，选择压力感应导管或更加合适。经导管射频消融是阵发性房颤的重要治疗手段，传统消融导管无法清晰掌控导管与心脏的接触程度，压力感应导管则可在消融时进行压力的实时监测；通过实时压力信息的反馈，使术者更好地掌控消融，使用稳定适当的压力。
杨英勃：对于峡部依赖的房扑，拖带可进一步提高诊断的可靠性。拖带现象是折返性心动过速特有的心电现象，临床中可应用拖带技术鉴别多种折返性心动过速，如非峡部依赖型房扑、房速等。若本例患者使用拖带，则可使峡部消融手术的依据更加充分，建议患者使用拖带。
目前，肺静脉环形分离术在美国较为常用，虽然得到专家共识的推荐，但仍缺乏大规模临床试验的验证。也可尝试应用肺静脉前庭放射状线性消融的方法，但同样需要大规模临床试验的验证。
郭鸿生：对于典型房扑，应先标测、拖带，使二尖瓣峡部传导阻滞，达到消融终点的金标准。之后，才可考虑高精端消融，并且需要考虑有无消融指征。上述病例中的心电图均显示，患者伴有典型的房扑，所以无论患者有无房颤均应先消融房扑。例如，患者合并房室结折返性心动过速（AVNRT）和房颤时，应先处理AVNRT；合并预激综合征（WPW）与房颤，需先处理WPW。
此外，房颤和房扑患者除卒中风险不同外，在电生理方面也存在本质的区别。房扑消融是心脏科及医学界的骄傲；房颤消融虽在工具和技术上具有一定的进步，但在理论上却停滞不前。
李剑明：肺静脉前庭放射状线性消融治疗房颤的提出者赵学医生曾在01年美国心脏协会（AHA）科学年会进行相关报告，当时论坛主持人、医院Karl-HeinzKuck教授在现场点评时，对其创新精神和研究思路表示了赞许，并为后续研究提出宝贵意见和建议。对于该术式，我也和赵学医生进行过多次讨论。目前，肺静脉隔离（PVI）在房颤消融中的基石地位已有大量临床证据支持，但其也正在面临着越来越多的挑战。
龚辉：肺静脉前庭放射状线性消融术的径线设计，以肺静脉电流的疏导治理为基本思想，在肺静脉前庭实施放射状线性射频消融，对异位肺静脉电流进行分流治理。纵贯肺静脉前庭的多条放射状消融线有利于消除颤动样传导基质，改良前庭基质，消除颤动样传导。
目前，我院心内科团队已成功完成了36例房颤肺静脉前庭放射状线性消融术。患者术中、术后状况均较好，且预后良好，未发生严重并发症。
现场图片中方团队
美方专家
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OCT指导的延迟支架策略在急诊PCI中的应用专家简介龚辉，医学博士，主任医师，硕士生导师，医院内科副主任、心内科主任。具有丰富的心血管疾病（如：心律失常、心衰、冠心病、心梗、高血压、外周血管性疾病等）诊疗经验；尤其擅长心脏介入治疗，包括冠脉造影、冠脉内支架术、肾动脉支架、快速性心律失常的电生理检查及射频消融、各类起搏器的植入等多个方面。同时，熟悉对内科常见病、多发病的诊治。已发表论文30余篇，其中SCI论文7篇。现主持上海市科委引导项目一项，已完成上海市卫生局课题项。目前，担任中国医师协会中西医结合分会第二届心血管委员会委员，上海市中西医结合协会心血管专业第二届委员会委员、第三届委员会常委，上海市中西医结合协会第一届脑心同治委员会委员，上海市生物医学工程学会第九届起搏与电生理分会委员，上海市医师协会心血管内科医师分会第一届委员会委员，上海市中西医结合协会介入专业委员会委员，上海市金山区医学会心血管学组组长；并担任金山区医疗鉴定专家、金山区心血管内科质控小组组长。CNAHACNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。
医院心内科医院心血管内科，现已有4张病床（含心电监护室床位9张），并配有心电图室、心血管超声室等辅助检查室。科室还拥有超声诊断仪、心血管超声诊断仪、DSA系统、主动脉内球囊反搏泵、电生理记录仪、射频消融仪等一批先进医疗设备。现有教授、主任医师名，副主任医师3名，主治医师6名等，其中硕士生导师1名，博士名，硕士8名。并且科内医生曾获多种荣誉，包括享有国务院特殊津贴、上海市岗位能手、上海市第二届十佳医师、上海市优秀住院医师带教老师等。目前，心内科能对冠心病、心肌梗塞、病*性心肌炎、高血压及各种原因引起的心力衰竭、心律失常等急、危、重症进行救治；并开展了心动过缓的单、双腔起搏器，心律失常的心脏复律除颤器（ICD），心力衰竭的心脏再同步化治疗（CRT）等多种治疗方法。同时，借助DSA系统开展了冠脉造影、经皮血管腔内成形术（PTCA）、冠脉内支架术、肾动脉支架、房缺、室缺、动脉导管未闭的封堵术及快速心律失常的射频消融等一系列心血管介入治疗手术。
心在线专业平台专家打造作者龚辉┆编辑郭雪梅岑聪┆美编柴明霞┆制版刘倩点击下方“阅读原文”，进入