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ECG病例30室性心动过速 [复制链接]

1#
Part11

基础信息

品种:斑点狗雄性,已绝育

年龄:7岁7个月

主诉:运动或兴奋时偶发性晕厥:狗在运动后显得虚弱,然后四肢松软,对主人的指令无反应10-30s(有时伴有反弓或轻微的肢体划水状);然后恢复意识,20-30秒后可以恢复正常活动。在过去2周内共发作5次,在家中和运动期间也出现了剧烈的喘息。食欲、行为等都正常。该犬表现高度怀疑是晕厥。2

临床检查

听诊时发现早搏,基础节律为窦性心律失常。患犬的心率为bpm。肺部听诊和腹部触诊正常,颈静脉未扩张。脉搏质量、粘膜颜色和毛细血管再充盈时间正常,但脉搏弱或与早搏有关。体重32kg,身体状况评分为7/9。血液学检查或生化检查均未见异常。心脏肌钙蛋白I(cTnI)水平在0.12ng/ml,轻度升高(参考值0.1ng/ml)。

ECG(25mm/s,10mm/mV)

基础节律为窦性心律,但经常出现室性早搏(VPCs)和一次室速(VT)

VT时心率约bpm,持续约10s

3

超声

右侧胸骨旁超声心动图:a、长轴四腔b、短轴c、优化短轴LA:AO(避开肺静脉)左右心均未见结构异常。收缩功能表现正常。二维和多普勒测量均在参考范围内。不存在收缩功能障碍或心室扩张。

腹超:未见异常

4

Holter

24小时动态心电图监测显示基础心律为窦性心律,伴有振发心室异搏(其中含次室性异搏)和复杂的室性节律(室性二联律和VT)。在这几个室性异搏的时间里,饲主发现狗狗喘气过重。记录到的最大心室率为bpm,有R-on-T现象。记录结果与狗狗临床症状产生的原因一致。不能识别潜在的心肌病。由于心超正常且cTnI水平没有严重升高,因此排除了急性心肌炎。

Part25

治疗

虽然在holter记录期间没有发生晕厥,但重度喘气与持续近1分钟的V提示,它需要进行抗心律失常的药物治疗。

口服抗心律失常的药物的选择如下:

ClassI.钠通道阻滞剂(例如美西律)。对由细胞损伤(缺氧、纤维化、炎症)引起的室性心律失常有益。

ClassII.β-受体阻滞剂(例如阿替洛尔)。适用于室性心律失常,最常发生在交感神经张力升高(劳累、压力)时。

ClassIII.钾通道阻滞剂(例如索他洛尔或胺碘酮)。适用于去极化后引起的室性心律失常。多种作用机制药物可保证涵盖多类型的心律失常。

ClassIV.钙通道阻滞剂,不适合室性心律失常。

强心苷可能会加重室性心律失常。

这个病例选择了索他洛尔。其兼具II类和III类作用,能有效抗心律失常,并且β-受体阻滞剂可能具有其他心脏保护作用。索他洛尔1mg/kg/12hpo,用药1周,然后增加到2-3mg/kg/12hpo,可以降低开始时的不良反应。治疗3周后Holter显示总体心室异搏频率降低(24小时内次异搏)并且没有显着的融合波形。

现在心律失常已经稳定,进行了进一步的诊断。

6

CTMRI

胸、腹部CT扫描:未检测到异常。心脏MRI扫描:未见纤维化或隐匿组织损伤

治疗后动物未见再次晕厥,也无剧烈喘气。索他洛尔治疗维持在80mg/12h,并建议在6个月后复诊Holter。

动态心电图(Holter)是用作评估治疗安全性和有效性的监测工具。在开始治疗前应当进行基础Holter记录,以便识别药物的潜在致心律失常作用,但在动物病情不稳定的情况下则并不总是可行的。

Part37

讨论

1、室性心律失常在患有心脏病(如DCM)的狗中很常见,但在一些未发现心脏病的犬中也会发现。在这种情况下,应结合筛查血液学检查和腹部影像来排除腹腔内疾病。众所周知,脾脏或肝脏肿块与室性心律失常之间是有关系的,但这种联系的机制尚不清楚。同理,脾扭转或胃扩张/扭转也可引起室性心律失常。虽然很少或危及生命,但这些继发性心律失常可能存在心源性猝死风险,例如瞬时高室率和R-on-T现象。

在心超未见异常的情况下,室性心律失常的其他可能原因是电解质异常、心肌炎或副肿瘤等。

在本病例中,排除电解质异常和急性心肌炎(血检查结果正常,包括cTnI),胸腹CT未见原发性或转移性肿瘤。

在像如病例中的犬种中,室性心律失常的最可能原因是心肌损伤,例如心超无法发现的小梗塞或局部纤维化。为了排除这种情况,饲主做了了心脏MRI,结果显示未见任何结构或功能异常,表明不存在肉眼可见的病变。

总结:尽管室性心动过速是某些品种扩张型心肌病的常见特征,但也可能是非心脏原因(例如腹腔内疾病、电解质异常、毒性、败血症、肿瘤)。在某些情况下,无法确定主要原因,应简单地治疗心律失常以控制临床症状。

2、应根据Holter和心超结果决定是否使用抗心律失常药物。如果患者出现造成血流动力学显着改变的VT时,则需要药物稳定,治疗应优先于诊断,以确保生存和提高生活质量。如果可能,建议进行基础Holter记录,因为任何抗心律失常药物也有造成心律失常的可能。

在这个病例中,狗看起来情绪稳定,可以在开药前获得基础Holter数据,表明需要治疗;后续Holter记录显示心律失常频率和复杂度降低。

3、据报道,犬室性心律失常频率变异性每天高达90%。这意味着,初始Holter记录到大约00个VPC,即便VPC减少到0仍是可能的,而不是代表治疗起效。但是,早搏的复杂性(即出现VT、室性二联律、三联律以及瞬时心率bpm)显着降低,代表临床解决方案已经起效。这些是比单纯的VPC数更好的治疗效果指标。

索他洛尔通常是一种安全的抗心律失常药物,对控制室性心律失常效果很好。由于其对β受体阻滞作用,收缩功能障碍、左房扩张或有心衰病史动物应谨慎使用。

建议对接受抗心律失常治疗的犬进行定期Holter监测和心超检查,以便发现早期心肌病并确保适当控制室性心律失常。在某些情况下,若主要病因(如脾肿块)已消除,或者只是为了测试是否真的需要终生治疗,则可能会停止药物治疗。但是,在减少药物剂量之前,应与饲主讨论临床恶化甚至死亡的风险。

来源:CaseStudiesinCardiothoracicMedicine

END

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