病史
78岁女性，3年前出现胸闷气短症状，诊断为"早搏"，自行口服"银杏叶片"。2月前再次出现上述症状且程度加重，并伴有右下腹疼痛。就诊于我院，行相关检查提示结肠占位。为明确占位医院诊治，实验室检查示：AST、GGT、总胆红素、直接胆红素及间接胆红素升高，白蛋白减少，癌胚抗原显著升高。腹部CT（图1），提示不全肠梗阻，右下腹局限性腹膜炎，右半结肠占位性病变（恶性肿瘤可能性大）。后因症状进行性加重伴全身浮肿，为求进一步治疗，于年5月27日转入我科。
图1
体格检查体温36℃，血压/mmHg。意识清，一般状态较差，呈急性病面容，巩膜*染。呼吸急促，呼吸音粗，双肺听诊可闻及干啰音、未闻及明显湿啰音。心率次/分，节律绝对不规整，第一心音强弱不等，A2＞P2。四肢重度凹陷性水肿。
实验室检查血常规
图2
图3
凝血常规
图4
肿瘤标志物
图5
心肌损伤标志物
图6
肝功
图7
图8
图9
血气分析
图10
辅助检查心电图
入院前心电图（图11）；
入院时心电图（图12）；
住院中心电图（图13）。
图11
图12
图13
诊断心律失常
心房纤颤
心功能Ⅳ级
高血压病3级（极高危险组）
低蛋白血症
肝损害
结肠占位（不除外恶性肿瘤）
诊疗经过患者入院后，立即给予吸氧和心电监护，同时给予二羟丙茶碱、左卡尼汀、注射用还原性谷胱甘肽及丁二磺酸腺苷蛋氨酸进行保肝降*，呋塞米静推，头孢哌酮舒巴坦对症抗炎治疗，人血白蛋白补充白蛋白，同时口服氢氯噻嗪、螺内酯、曲美他嗪及枸橼酸钾颗粒。患者心率维持在80～90次/分，指脉氧（鼻导管低流量吸氧状态下）维持在80%～88%。
入院次日，患者心率45次/分，指脉氧87%；一般状态较差，呈嗜睡状态，能唤醒。立即给予环磷腺苷葡胺、地塞米松静推，尼可刹米、醒脑静静点，心率维持在50次/分左右，但症状未得到明显改善。于凌晨3时左右，心率突然下降至30次/分，急检动脉血气分析示低氧血症、代谢性碱中*，立即给予阿托品、异丙肾上腺素静点，心率逐渐恢复至65～75次/分左右，后以异丙肾上腺素维持静点3天。
患者病情平稳后，行超声心动图检查示：左房增大，右房正常高限值，室壁运动略欠协调，主动脉弹性减退，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，左室假腱索，EF58%（图14）。腹部CT示：肝右叶钙化灶，双侧胸腔积液，未提示有右半结肠的占位（图15）（图16）。6月6日复查血气分析，结果见（图17）。
图14
图15
图16
图17
6月23日，患者再次出现右下腹疼痛，程度剧烈，可触及一包块，质软，活动度差，有明显压痛，无反跳痛，伴腹肌紧张。请外科会诊建议行局部彩超，结果提示该处腹腔近前壁出可见范围6.6cm×3.9cm的低回声，不除外炎症（图18），建议行穿刺活检。考虑到该患者身体条件较差，家属尚不同意穿刺活检。血常规示白细胞计数显著升高（18.15×/L），给予头孢哌酮舒巴坦静点，目前患者仍有轻微疼痛，但各项指标均有好转趋势。复查肿瘤标志物CA和CA仍然居高不下。7月5日行CT检查示：右肺上叶有局限性病灶，考虑炎症的可能性较大（图19）。
图18
图19
讨论重点1.该患者肝功能较差，合并肝酶升高、胆红素升高、*疸，是否能用心衰解释？若不能解释，肝损害原因为？
2.患者于入院第2天凌晨突发心率降至30次/分，如何解释？
3.医院住院期间行腹部CT及相关辅助检查，考虑结肠肿瘤，经治疗后复查腹部CT未见明显占位，但肿瘤标志物仍较高，如何解释？
4.经保肝、降*、抗感染、利尿、积极纠正心衰等治疗后，能够进食，白细胞仍然很高，怀疑有感染，那么感染又是什么原因所造成的？
专家观点长医院心血管内科心脏康复中心主任孟晓萍教授
考虑患者是舒张功能不全型心衰，但是也不能排除收缩功能不全，甚至考虑短时间内快速静滴促使心衰加重。查体无颈主动脉怒张，无肝肿大、肝淤血，故排除右心功能不全肝淤血而导致肝损害。直接胆红素和间接胆红素升高，患者为*疸貌。追问病史，医院时转氨酶明显增高，有慢性肝炎征象。故考虑患者肝损害的原因为多方面导致，患者本身处于慢性的肝损害，再加上心衰、感染甚至快速静滴而来的医源性伤害等加重其肝损害程度。
医院呼吸内科主任医师尹金植教授
患者右侧肺有局限性的一个密度增容空洞性影像，空洞的壁相对较薄，是一个多发性的散在结构，非规则的洞壁。未见扩散性病灶，无瘿瘤的相应淋巴管炎症改变，无纵膈淋巴结和肺门淋巴结改变，查体时未见浅表淋巴结增大。
结合超声和CT检查来看，患者右下腹结肠部位存在一个实性混杂密度肿物，但并不能确定其性质。结合患者肺部影像学改变分析看，如果是重症感染，很难解释其右下肺病变。
患者肝功能损害，如果除去心衰因素，拟考虑肺部感染的诱因。经过抗心衰等治疗，患者总体情况好转，但白细胞计数未见明显下降，针对这种情况，如果当时做一个血培养的话，可能会对接下来的治疗和确诊有所裨益。
患者肿瘤标记物持续升高，尤其以CA和CA为著，确实不能除外肿瘤。本例患者具有慢性消耗性疾病的种种症状体征，诊断时需明确右上肺结核病变、腹膜炎急腹症、右半结肠病变，考虑其合并有肠结核和肺部结核。
医院急诊科主任医师尹永杰教授
作为重症医学从业者，做复杂病例分析时，往往习惯归因于一种疾病或者是一元化病因来做解释。本例患者入院至今1月有余，一直表现为右下腹疼痛，到目前为止，右下腹仍表现为拒按，白细胞计数增高提示有感染迹象，同时又有个别器官功能受损的体征，如心脏、肝脏等均出现病理改变。在这里不妨大胆假设，该患者的情况是否可以用本专业的多器官功能衰竭来做解释？答案是否定的。如果感染极为严重，但仅表现为肝功能受损，而没有循环系统如肾脏、凝血系统障碍等，这种情况下的多器官功能衰竭是很少见的。患者始终可见病情较重，血压和尿量无变化，肾功能肌酐、尿素氮也无变化，心脏方面相关症状和体征考虑还当归因于心脏病变本身。
关于肝脏受损诱因，单纯用腹部感染作诱因，可能性虽有，但却不大。原因如下：患者是以直接胆红素升高为主，间接胆红素几乎没有升高，转氨酶升高不明显，患者入院至今，胆碱酯酶持续下降（降至0U/L）同时白蛋白呈下降态。考虑患者平时或许有慢性肝功能损害的基础病，所以腹部感染导致肝功能受损不能作为有利解释。
针对右下腹持续疼痛，首先考虑局部的恶性肿瘤，尤其是结肠部位的恶性肿瘤。
医院心内科副主任医师王超教授
患者本次急性发作有心衰的症状和体征，经过利尿减轻心脏负荷，症状有所缓解，复查相关指标恢复正常，故能够明确诊断的仅为心衰。心衰的诱因考虑有感染因素，不除外医源性循环系统超负荷，输液速度过多过快。
患者心率骤降的疑点，主要在其病程中有2次心率突然毫无征兆的从70～80次/分骤降至30～40次/分，甚至更低。考虑药物影响为主，患者在治疗过程中只用过毛花苷丙注射液，药理学分析该药作用时间可长达1～2日，最终完全从体内清除大概需3～6日。患者最后1次静滴毛花苷丙，到发生心率骤降，其间大概相隔3日，也不能除外毛花苷在其体内呈慢代谢状态，抑或用低氧血症或酸碱平衡失调来作解释。
腹部病灶的鉴别主要考虑3点：克罗恩病、结肠癌以及位于结肠回盲部的增殖性结核。就克罗恩病而言，常见于青壮年，发病率不高，且90%以上患者表现为频繁腹泻，1天内腹泻次数会达到五六次以上，与该患者病史有诸多不符，所以主要考虑肿瘤或结核。
后续治疗首当考虑患者身体状况是否可以耐受，譬如针对肺部病灶的穿刺活检和针对腹部刺激征的结肠镜检查，以及检查后确诊随之而来的抗结核抗肿瘤治疗等。
医院重症医学科主任安友仲教授
本例患者存在明显心功能代偿紊乱，甚至心功能濒临衰竭。对其心脏功能的保护和储备功能的评估，这对下一步治疗至关重要。
患者肿瘤标记物（CEA、CA、CA），多次复查均明显升高，结合CT，高度怀疑该患者为结肠肿瘤，当然炎性肠病或是结核的表现可再行相关检查予以排除，患者现状是否可耐受内镜检查，这恐怕是需要去重点考虑的。以对患者创伤小为基本出发点，建议经济条件允许的情况下行胶囊内镜检查，局限为难以获取活检组织，无法得到病理学证据。
中医院腹部外科主任王成峰教授
患者身体一直较虚弱，所以相关检查并不完善。从仅有的检查中，腹部的影像学提示肝区疑似有略微肿大，结合其直接胆红素升高肯定患者为阻塞性*疸，这也是其腹膜刺激征的成因。感染亦首先考虑为腹腔内感染。经过抗感染治疗后，腹部肿物随之消失或缩小，此种表象也足以解释以上推测。建议行药敏测试，以排除真菌感染。
首都医院副院长成*教授
患者既往是否存在慢性肝病仍需进一步确认。肝功能指标异常，首要考虑为感染所致。追踪其心源性病变、肺脏病变及右下腹肿物，其主因考虑为感染。患者症状和体征有很多支持此结论的地方，如体温的骤降且持续低温状态；右下腹压痛及腹膜刺激征；B超的支持；白细胞计数升高、中性粒细胞的百分比和绝对数均升高。经过抗感染治疗1周，患者肝功能明显好转。这都极为支持患者肝损伤系感染所致。在肝病研究领域，由于身体其他部位感染而引发肝损伤同样是非常常见的。
医院心内科主任医师刘文玲教授
关于心衰，患者无收缩性心功能不全。故诊断心功能Ⅳ级不太合适。众所周知，此分级法只适用于慢性收缩性心功能不全。分析得出确实有一定病理基础，快速房颤显著，患者存在舒张性心功能不全的病理生理。但转而着眼于临床，该患者确实胸闷、气短症状频发，但始终没有典型心绞痛症状，从缺血症状上来说，在快速房颤发病时，心电图确实有ST段压低，但此为继发性或是原发性缺血性改变均难以确定。另外患者未行相关检查，冠心病的诊断不能明确。患者肝损伤和心率骤减等问题，目前倾向于考虑感染主因。
我国著名心血管病专家胡大一教授
首先，临床医生在诊治疾病时要先看症，需从症入手，逐渐入病。说到症，首先要抓主症。主症很清晰：浮肿和*疸。接下来，病史查体和化验检查提示为感染迹象。白细胞计数和中性粒细胞均升高，右下腹疼痛明显，经抗炎治疗后，疼痛减轻，包块缩小甚至消失，中性粒细胞下降。经过抗感染和其他辅助性支持性疗法，患者重症情况有较快好转。至此，患者主症变化：浮肿、*疸消退较快同时腹部包块变小。继续往下梳理，找出更单一原因，甚至可以一元化解释，患者基础病之腹部肿瘤是不能除外的。患者主症之一面部浮肿并非心衰，更倾向于营养不良所致的低蛋白血症，临床经验告诉我们低蛋白血症所致水肿，是可以非常明显的，临床表现就像孟晓萍教授提到的患者就诊时"胖头肿脸"容貌。
患者入院后，反复查体，肝脏无肿大，肝区无叩击痛，且超声心动图提示右心不大，三尖瓣无异常，很难用右心衰竭来解释浮肿。浮肿的原因，跟患者恶性消耗期饮食差，营养缺乏，导致的低蛋白血症有关。但患者舒张性心功能不全是存在的，首先有基础病，同时二氧化碳分压始终偏低，低血压症状明显，其次房颤后舒张期缩短。至于心率骤减的问题，基本可以确定是医源性的短时间内输液过多过快所致。
*疸是如何导致的？不管患者既往肝脏是否存在病变，现阶段的成因并不像慢性肝病，种种表现都与感染相关。患者直接胆红素高，且随着抗感染的治疗，*疸消退相对较快。若是慢性肝病，主症消退不似这般容易。若为慢性肝病加重期，将是更为棘手的问题。
本例患者之所以由高危期能够相对快的转危为安，得益于其肾脏功能良好。这也是危重急症救治可以成功的最关键因素。即使最终确诊肿瘤，最好的办法也只能是带瘤生存，而不是更激进的手术或其他治疗手段。
病例提供：长医院张斯斯孟晓萍
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